不同麻醉方法用于經肛門內鏡顯微手術的臨床分析

郭大為 周 迪 王明鑫

（遼寧省沈陽市肛腸醫院麻醉科，110002）

不同麻醉方法用于經肛門內鏡顯微手術的臨床分析

郭大為 周 迪 王明鑫

（遼寧省沈陽市肛腸醫院麻醉科，110002）

目的 通過對腰麻和改良骶管麻醉的麻醉效果、不良反應進行對比，探討經肛門內鏡顯微手術（TEM）的最佳麻醉方法。方法 擬行TEM患者60例，隨機分為改良骶管麻醉組（A組）和腰麻組（B組）兩組。A組左側臥位行改良骸管麻醉，B組左側臥位行腰麻，給予預定劑量局麻藥。結果 A組的麻醉時間顯著短于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組阻滯完善時間、麻醉維持時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；20 min麻醉平面B組高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組最大運動評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者滿意度差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、直腸牽拉反應發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論 骶管麻醉和腰麻用于TEM，兩者麻醉效果均好，不良反應少，但骶管麻醉更簡易，麻醉管理更容易，患者舒適度更高。

骶管麻醉；腰麻；經肛門內鏡顯微手術

經肛門內鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery, TEM)，作為直腸腫瘤局部切除的一種術式，由Buess設計發明并于1983年首次報道[1]。目前，國內開展TEM手術的醫院仍然不多，主要采用全身麻醉和椎管內麻醉完成，以椎管內麻醉最為常用[2]。本研究對腰麻和改良骶管麻醉的麻醉效果及不良反應進行對比，以探討TEM的最佳麻醉方法?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用雙盲、隨機的方法，選擇擬行TEM患者60例，按美國麻醉師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，無椎管內麻醉禁忌證。隨機分為骶管麻醉組（A組）和腰麻組（B組）。術前有椎管內麻醉禁忌證者排除本研究。

1.2 麻醉方法 患者術前禁食水，入室后開放靜脈通路，快速滴注0.9%氯化鈉注射液200～300 mL，連續監測血壓（Bp）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）。兩組患者均不用術前藥，A組患者由同一人行骶管麻醉。患者取左側臥位，食指摸到尾骨尖，拇指沿中線向頭端方向5～7 cm左右可捫及骶5椎板裂開形成的骶裂孔，若骶裂孔不清晰，也可選擇在骶2平面以下骶骨裂隙作為穿刺點。常規消毒后，以含有局麻藥的10 mL注射器在穿刺點垂直進針，針尖過骶尾韌帶有突破感后，回吸無腦脊液、無血液后，若阻力適當，將15 mL局麻藥（2%利多卡因10 mL與0.5%布比卡因5 mL混合液）緩慢推入，速度＜1 mL/s。麻醉成功后采用仰臥位。B組患者取左側臥位，使用一次性的腰麻硬膜外套針進行操作。套針包括：一根17G的TUOHY硬膜外穿刺針，一根WHITACRE筆尖式腰穿針。選擇腰3～4間隙，到達硬膜外腔后，用腰穿針穿刺，見腦脊液回流后，以0.2 mL/s的速度注入脊麻藥0.5%布比卡因2 mL，然后向硬膜外腔頭側置管4 cm。注射完畢后，患者取仰臥位，待麻醉滿意后開始手術。

1.3 觀察項目 包括：①術中記錄20 min麻醉平面（針刺法測定），若雙側平面不一致，記錄低側。麻醉平面為胸1～12計為1～12；腰1～5計為13～17；骶1～5計為18～22。②血壓升高或下降20%視為升壓反應或降壓反應。若術中出現低血壓（收縮壓較基礎值降低30%或收縮壓＜90 mm Hg）或心動過緩（HR＜50次/min），則靜脈注射麻黃堿10 mg或阿托品0.5 mg。③麻醉阻滯完善時間，即開始注射局麻藥至肛周無痛覺、肛門括約肌完全松弛的時間。④麻醉維持時間，即局麻藥注射完畢到患者肛周開始疼痛的時間。⑤最大運動阻滯程度。采用Bromage評分。0分，髖、膝、踝關節均可運動；1分，不能抬大腿，膝、踝關節可運動；2分，膝關節以上不能運動，能運動踝關節；3分，髖、膝、踝關節均不能運動。⑥麻醉滿意度。采用語言評價量表（verbalrating scale, VRS）。滿意，手術無疼痛，肛門松弛；不滿意，手術時有輕度疼痛或牽拉痛，肛門松弛不完全；差，疼痛明顯，需用其他輔助方法才能完成手術。⑦直腸牽拉反應。0級，無反應；1級，反應輕微，無明顯肢體活動；2級，有明顯的下腹墜脹感和肢體活動；3級，HR減慢，BP下降，肢體活動劇烈，不能配合手術。⑧麻醉時間，即開始麻醉準備至注入局麻藥的時間。

1.4 統計分析 計量資料（患者年齡、體重、手術時間、麻醉時間、阻滯完善時間、20 min麻醉平面）采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料（Bromage評分、患者滿意度）比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、體重、手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05），A組的麻醉時間顯著短于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者麻醉效果比較 兩組阻滯完善時間、麻醉維持時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；20 min麻醉平面B組高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組最大運動評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者滿意度差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 不良反應 兩組低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、直腸牽拉反應發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

腰麻和骶管麻醉均可滿足肛腸手術的要求，目前在臨床中廣泛應用。無論腰麻還是骶麻，應用于臨床都已超過百年，操作簡單，并發癥少，尤其是改良骶管麻醉成功率比傳統骶管麻醉更高，并發癥更少[3]。

TEM是一種對直腸中、上段，乙狀結腸下段腫瘤有效、安全、可行性強的外科切除技術。TEM手術系統由特殊的直腸鏡、專用手術器械、視鏡顯像系統構成。直腸鏡外徑40 mm，軸長12～20 cm（適應距齒狀線不同距離的腫瘤），經肛門插入直腸鏡并調節位置，保持CO2充氣狀態，最大速率為6 L/min，直腸腔內的CO2壓力可自動調節保持在12～15 mm Hg[4]，結腸適度擴張。齒狀線是軀體神經與內臟神經的分界點，肛門齒狀線以上為植物神經支配，不產生痛覺，只對牽拉、化學刺激以及溫度產生反應，而齒狀線以下為脊神經（肛門神經）支配，對疼痛敏感[5]。因此，TEM對麻醉的要求并不高，主要是肛門充分松弛，控制牽拉反應和齒狀線以下的鎮痛。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者麻醉效果比較

表3 常見不良反應

本研究將腰麻（A組）與改良骶管麻醉（B組）進行對比觀察。A組的麻醉時間顯著短于B組，因為改良骶管麻醉操作更簡易。腰麻雖然起效較快，但骶管麻醉直接阻滯骶神經，兩組在阻滯完善時間和麻醉維持時間沒有統計學差異。A組20 min麻醉平面顯著低于B組，但患者滿意度上均無統計學差異，而且兩組的患者滿意度良好率均很高，說明骶管麻醉的麻醉平面可以完全滿足TEM的要求。A組的最大運動評分顯著低于B組，在滿足手術的情況下更易于麻醉管理，患者更舒適。此外，兩組低血壓、心動過緩、惡心嘔吐發生率均很低，差異無統計學意義；直腸牽拉反應均很小，差異無統計學意義。

因此，我們認為，用于TEM，骶管麻醉和腰麻效果均好，不良反應少，但骶管麻醉更簡易，麻醉管理更容易，患者舒適度更高。

[1] Buess GF, Raestrup H. Transanal endoscopic microsurgery[J]. Surg Oncol Clinic North America, 2001, 10: 709-731.

[2] 蒙家興，邵初曉，劉應裕，等．經肛門內鏡顯微手術切除直腸腫瘤[J]．中華胃腸外科雜志，2003，6(2)：96-98．

[3] 楊霞林，李家祥，冀曉明．改良法骶管穿刺的臨床觀察[J]．臨床麻醉學志，2004，20(6)：367．

[4] Salm R, Lampe H, Bustos A, et al. Experience with TEM in Germany[J]. Endosc Surg Allied Technol, 1994, 2: 251-254. [5] 黃乃健．中國肛腸病學[M]．濟南：山東科學技術出版社，1996：68．

1672-7185（2014）06-0025-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.014

2013-12-09）

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