彌漫性大B細胞淋巴瘤誤診2例分析

吳理暉 王曉喧

（遼寧省沈陽醫學院附屬四院口腔頜面外科，112700）

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彌漫性大B細胞淋巴瘤誤診2例分析

吳理暉 王曉喧

（遼寧省沈陽醫學院附屬四院口腔頜面外科，112700）

通過對彌漫性大B細胞淋巴瘤誤診分析，總結彌漫性大B細胞淋巴瘤的診斷、鑒別診斷和治療方法。大B細胞淋巴瘤臨床表現有較多，應提高對該病的認識以及醫師的醫技水平，以達到早期診斷和治療和目的，以免誤診、誤治。

大B細胞淋巴瘤；彌漫性；誤診；面部多間隙感染

彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中最常見的一種類型，并且是一組臨床表現和預后等多方面具有很大異質性的惡性腫瘤。其發病率占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的31%～34%，在亞洲國家一般＞40%。近幾年來，該疾病在頭頸外科表現多為淋巴結型，表現為類似面部間隙感染的較罕見，臨床診斷較困難，明確其診斷主要依靠細胞學檢查。我院于2010年1月—2013年1月，收治2例此類病例。現回顧性分析，為早期診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 病例1

1.1.1 病史 患者男，61歲。因左面頰部腫痛，伴左下后牙疼痛3個月入院。2010年3月因左下后牙疼痛、松動，疼痛加重時、呈持續性半側頭痛，影響進食及睡眠。就診于當地口腔診所，行37牙拔除術。術后1個月，患者自覺左面頰部腫脹，左下頜仍疼痛，再次就診于當地診所，給予抗生素靜滴（頭孢類）10 d，局部腫脹無改變。遂就診外院，診斷為頰間隙感染，繼續應用抗生素治療12 d，局部繼續腫大，疼痛加重，牙創未愈。于2010年6月來我院就診，以左面部腫物收入院。入院后行頜面CT增強檢查，牙齦取病理，回報彌漫性大B細胞淋巴瘤。

1.1.2 查體 一般情況良好，生命體征平穩，面部左右不對稱，左面部彌漫性腫脹，以左頰間隙，顳下及顳間隙腫脹明顯，皮膚色正常，皮溫略高。觸診，質地硬，無壓痛。張口度正常，37牙創未愈。創周牙齦略充血。

1.1.3 輔助檢查 頜面增強CT示：左面部彌漫性腫大，界限不清，左面部咀嚼肌結構不清，達蝶篩隱窩，翼腭窩、咽旁間隙內均見占位病變；未見顱骨及面頜骨吸收破壞。肺CT、腹部彩超及全身骨掃描檢查未見異常。

1.1.4 治療 37牙齦取病理，回報彌漫性大B細胞淋巴瘤。行放射、化療、生物治療及營養支持治療。

1.1.5 結果 隨訪24個月，無復發及遠處轉移。

1.2 病例2

1.2.1 病史 患者女，58歲。主訴因右面部腫痛6個月，伴張口受限，患側麻木入院。2010年3月患者因右面部疼痛，陣發性，刀割樣痛就診，伴右下頜部疼痛，就診于神經內科，診斷為三叉神經痛，建議手術或射頻治療，同時給予止痛劑卡馬西平口服，患者疼痛暫緩解。于2010年4月初就診于山東某醫院，行射頻術治療三叉神經痛，術后10 d，疼痛癥狀加重伴右面部腫痛、張口受限，來我院就診，診斷為右面部多間隙感染，收入病房。

1.2.2 查體 頜面部不對稱，右面部廣泛性腫脹，右顳部、顳下、眶下、頰部、咬肌區腫脹明顯，右額紋消失，右眼瞼閉合不全，人中切跡左偏。右面部觸診，質地較硬，無壓痛點，無波動感，無凹陷性水腫。張口重度受限，右下頜牙前庭溝隆起，牙齦充血，觸痛，無波動感。

1.2.3 輔助檢查 頜面CT平掃＋增強示：右側面肌結構不清，下頜骨、上頜骨有骨吸收。頭CT、肺CT、腹部彩超未見遠處占位病變。

1.2.4 治療 給予抗生素治療5 d，局部癥狀無改變。取牙齦腫脹位送病理，回報彌漫性大B細胞淋巴瘤。行化療、放射治療及營養支持治療。

1.2.5 結果 隨訪12個月，患者因放療反應重，復發并遠處轉移。

2 討論

彌漫性大B細胞淋巴瘤發病情況，男性多于女性，年齡分布＞55歲多見。呈逐年增長趨勢。發病因素常見病毒因素：文獻報道，與惡性淋巴瘤關系密切的病毒有人類皰疹病毒（EB病毒），人類T-細胞淋巴瘤/白血病病毒、人類皰疹病毒6型等[1]。此外，遺傳因素、飲食與紫外線照射等因素有關。

發生在口腔頜面部者多為結外型，而且以非霍奇金淋巴瘤常見。結外型早期臨床表現常常單發于牙齦、腭部、舌根部、頰部、頜骨、上頜竇、鼻咽部、頦部等處。臨床表現呈多樣性，炎癥、壞死、水腫、腫塊等。常引起相應癥狀，局部出血、疼痛、鼻阻塞、咽痛、吞咽困難、中耳炎、面頸部腫脹等。少數結內型者常多發性，淺表淋巴結腫大，腫大淋巴結可孤立存在，大小不一，活動，質地韌，無壓痛，皮膚色正常，以后互相融合成團，活動受限。組織病理見細胞核呈圓形、鋸齒狀或不規則折疊，染色質空泡狀或粗顆粒狀，常有核仁，大小不等、嗜堿或嗜酸性、一個或多個。胞漿中等量或豐富，可透明、淡染或嗜雙色。細胞免疫組化彌漫性大B細胞淋巴瘤HLA-DR常常陽性，Ki-67的表達陽性。

2.1 誤診原因分析 臨床相似：病程初期根據牙痛史，放射性頭痛史，面部腫大不對稱等癥狀和體征，臨床一般很難下淋巴瘤的診斷。通常診斷為牙源性面部間隙感染，應用抗生素治療暫時縮小，而不久又復發，拔出疼痛牙，發現牙創遷延不愈合。本文2例患者，起病隱匿，進展迅速，無淺表淋巴結腫大、無發熱、盜汗、消瘦等淋巴結特征，輔助檢查不到位等，先后誤診為面部多間隙感染及間隙感染伴三叉神經痛及面癱。

2.2 診斷 診斷依據包括臨床表現、影像學和病理檢查。增強CT、磁共振能比較正確地反應病變部位和范圍；PET-CT可幫助準確分期和評價療效。典型病理表現是腫瘤組織彌漫性破壞淋巴結或界外組織的正常結構，瘤細胞體積大，胞漿常嗜堿性，核大，泡狀，核仁明顯，表達多種全B細胞標記物，如CD19、CD20、CD22、CD79a和BSAP。

2.3 鑒別診斷 淋巴結腫大型應注意與淋巴結核、淋巴結炎及其他惡性淋巴結轉移相鑒別；發生在面部應與牙源性間隙感染相鑒別。本文2例患者病程初期沒有進行必要的相關檢查，地方醫院臨床經驗不足，對該病認識不清，延誤診治。

2.4 治療及預后 包括手術、放療、化療及靶向治療（美華羅）、外周血干細胞移植等。重視營養支持治療及合并并發癥的治療。絕大部分惡性淋巴瘤患者經適當的治療都可獲得近期緩解?；颊?年生存率，Ⅰ～Ⅱ期達到95%，Ⅲ～Ⅳ期達80%。

總之，對于彌漫性大B細胞淋巴瘤，首先要注重早期確診，這是治愈的關鍵。

[1] 張志愿．口腔頜面腫瘤學[M]．濟南：山東科學技術出版社，2004：461-466．

[2] 張文書，路名芝，劉勇．彌漫性大B細胞淋巴瘤的研究現狀[J]．贛南醫學院學報，2006，26(1)：134-137．

[3] 張軍，殷鐵軍，胡長耀．老年彌漫性大B細胞淋巴瘤1例分析[J]．2006，24(6)：4853-4853．

[4] Steven HS. WHO Classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues[M]. 4th ed. France: International Agency for Research on Cabcer (IARC), 2009: 234.

1672-7185（2014）06-0057-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.033

2014-1-22）

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