改良式中心靜脈導管治療新生兒氣胸的療效觀察

楊新軍

（河南省登封市人民醫院，452470）

改良式中心靜脈導管治療新生兒氣胸的療效觀察

楊新軍

（河南省登封市人民醫院，452470）

目的 探討改良式中心靜脈導管在新生兒氣胸的治療中行胸腔閉式引流的療效。方法 2009年9月至今，共收治氣胸新生兒50例，用中心靜脈導管行胸腔穿刺引流，水封瓶另一端接中心負壓持續吸引。結果 治療有效率92%。結論 利用中心靜脈導管做胸腔閉式引流后，接中心負壓吸引有利于節約搶救時間，便于床旁快速進行，操作簡便，便于護理，術后美觀，且感染和出血發病率低，使患兒氣胸得到快速和緊急的處理。

氣胸；新生兒；中心靜脈導管；胸腔閉式引流；中心負壓持續吸引

新生兒氣胸是新生兒呼吸系統危重癥中常見的并發癥，由于起病急，病情變化快，要求快速診斷和及時有效處理，避免加重病情和引起其他臟器的損害導致死亡。胸腔閉式引流是治療的有效方法，過去一般選用置入材質硬、內徑較粗的胸導管作為引流方法，引流效果較好，但由于管徑粗，材料的組織相融性差，伴有出血感染及組織損傷的幾率較大，護理難度增加，臨床應用受到限制。目前也有改用靜脈留置針作胸腔閉式引流，雖然損傷小，但導管過細，管腔易堵塞。2009年9月至今，我科用中心靜脈導管作閉式引流，水封瓶另一端接中心負壓持續吸引，取得滿意的治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收治50例氣胸新生兒，其中男33例、女17例；足月兒3l例、早產兒19例；順產2l例、剖宮產29例。出生體重：≤2 500 g者16例，＞2 500 g者34例。1 min時Apgar評分：≤3分10例、4～7分12例、≥8分28例。5 min時Apgar評分：≤3分3例、4～7分3例、≥8分44例。氣胸發生部位：右側38例、左側5例、雙側7例。縱隔下積氣14例、皮下氣腫l例。依據氣胸病因分類：病理性30例、醫源性18例。

1.2 新生兒氣胸的診斷 新生兒在自主呼吸、尤其是在機械通氣的狀態下突然出現臨床情況惡化，如突然呼吸加快伴呻吟、面色蒼白或發紺；患側呼吸音減低，胸廓抬高，兩側胸廓不對稱，呼吸暫停和心動過緩的發生增加，心尖搏動移位，血壓降低，心率下降[1]412。血氣分析pH值和氧分壓下降，二氧化碳分壓升高，調整呼吸機參數，患兒病情無改善。胸部X線檢查提示有氣胸樣改變。氣胸容量的大小依據患者肺邊緣到側胸壁的距離來判斷：距離為1 cm時為單側胸腔容積的25%；距離2 cm時，約為單側胸腔容積的50%左右；氣胸容積≥50%為大量氣胸[2]。

1.3 治療方法 根據X線情況選擇患側鎖骨中線第2肋骨或腋前線第4～5肋間為穿刺點，局麻后用刺針行穿刺，進針時垂直進針，進針深度0.5～1 cm，成功后用導絲助推器，導絲通過穿刺針進入胸腔，握緊導絲取出穿刺針，再用擴張器擴皮后，沿導管插入中心靜脈導管，使其在胸腔內保留3 cm，用無菌敷貼固定于胸壁上，同時用輸液器作延長管與密閉水封瓶連接，引流管插入在水間下1～2 cm，穿刺點和水封管的垂直距離≤20 cm，但≥18 cm，引流管過長時阻力較大，不利于引流。在密閉水封瓶的另一端，接中心負壓吸引，中心負太吸引的壓力調節為-0.196～- 0.098 kPa[3]。調節好壓力以構成持續的負壓吸引和引流，當引流管固定好后，護理人員應定期檢查患兒引流管有無扭曲、受壓、脫管現象。觀察患兒引流瓶內水柱波動情況，并擠壓引流管1次/4～6 h。通常24 h以后攝胸片了解肺復張的正常狀態，等到胸片示胸腔內氣體消失后夾閉引流管，夾管12～24 h，當引流瓶內無氣泡溢上，且插入水中的液柱無波動，再次檢查胸片無氣胸之后拔除引流套針管．穿刺的傷口可用創可貼覆蓋即可。如果引流管沒有氣體排出來，而患者仍然有發紺、呼吸困難等特點．則可以考慮再次引流。對于機械通氣的患兒拔管已遲。避免再次置管。

2 結果

50例患者中，死亡3例，自動出院1例，治療有效率92%。3例死亡者均因入院時已發生休克、呼吸衰竭，搶救8～20 h后死亡。平均置管時間24～156 h。其中1例因復發，改用胸導管治療痊愈。全部患者均未出現血胸、胸腔感染和其他部位氣漏。

3 討論

氣胸是新生兒常見病癥，發病急，變化快，易危及生命。新生兒氣胸在住院新生兒的發病率為0.05%～2%[4]。氣胸的高危因素包括：生后窒息的復蘇操作，早產兒呼吸窘迫綜合征（RDS），足月兒的胎糞、血液、羊水等吸入，肺炎和先天畸形等，機械通氣的應用使氣漏的發生率明顯增加[1]441。隨著人工呼吸器的應用，使得氣胸的發生率有增加趨勢。20世紀中期，國外報道，機械通氣氣胸的發生率為8%～33.3%[5]。

氣胸的發病原因是由于各種原因引起肺泡過度充氣，肺泡壓力升高，或肺泡腔與間質間產生壓力差，而導致肺泡破裂，臨床上可伴有肺間質氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣腹、皮下氣腫，因氣胸導致肺壓縮，氣體交換面積減少，靜脈回流和氣體交換障礙，心排出量降低，若出現縱隔移位，則上述變化更明顯，因此，必須盡快降低胸腔內壓力。那么胸腔閉式引流就是降低胸腔的壓力，快速引流氣體，促使肺復張的有效方法。對于肺壓縮面積＜30%的患者，情況穩定時可以觀察。對于肺壓縮面積≥30%的伴有呼吸困難、血氧飽和度降低的患者，應盡快做胸腔閉式引流。傳統的引流方法是手術切開，放入胸腔導管做閉式引流。但是新生兒胸壁面積小，那么手術相對創傷大，易伴發出血和感染，且增加護理難度；手術切口愈合后，還容易留下瘢痕；患兒基礎抵抗力低，手術本身對患兒是一個創傷打擊，增加原發病的恢復難度；同時，由于胸腔導管材質較硬，組織相容性差，長期帶管易出現不適；因需手術進行，在現行的醫療環境下，必須清外科會診和外科進行手術，體現不出緊急處理的時間要求；另外，拔管后用凡士林紗布覆蓋，容易引起氣漏而加重病情[6]。也有用套管針進行穿刺引流，可以在診斷后在床邊快速進行穿刺，但是套管針內徑細，管軟，易折疊、扭曲堵管，影響引流的效果，雖然可以通過中央負壓吸引增強引流效果，但由于套管針套管的自身的不足難以克服；同時，對胸腔破口大，有較多的氣體排出或呼吸淺促，需快速引流者，則容易出現引流不暢，治療效果差。

本研究中，我們使用靜脈導管，因其質地柔韌，組織相容性好，內徑比套管針相對大，其硬度比套管針高，不易折彎，一次穿刺成功率高，并具有以下優勢：①因新生兒胸壁薄，易于穿刺成功；②因有專門的心靜脈導管包，易于取材，便于操作，因其操作容易，故不用請外科醫師參與，減少中間環節，體現急重癥的現場救治；③因其內徑比套管針粗，引流相對充分；④硬度比套管針高，不易彎曲堵塞；⑤接中心腹壓吸引后可以增加壓力差，達到和胸導管一樣的引流效果；⑥因無切口可以減少出血感染的機會，便于護理；⑦穿刺點小，即使脫管和失敗時可以變更穿刺部位，穿刺也容易成功，拔管后給予創可貼覆蓋，不影響美觀，減少成年時的不愉快心理；⑧此法固定牢固，相對組織相對性好，易于長期固定使用。但也一定要注意各個連接頭處不能漏氣，加強巡視護理，每4～6 h應檢查管路是否通暢，引流是否充分，對于尚未脫離呼吸器的患兒，拔管宜遲，以免氣胸復發。

總之，氣胸有效的治療手段是胸腔閉式引流。改良式中心靜脈導管作胸腔閉合引流，因其操作簡便，便于取材，操作損傷小，無切口，不用麻醉，便于床旁進行，兒科醫師也容易掌握，護理難度小。臨床觀察顯示，中心負壓吸引引流可以達到和胸導管一樣的效果，值得臨床推廣。

[1] 邵肖梅，葉鴻娟，丘小山．實用新生兒學[M]．4版．北京：人民衛生出版社，2011．

[2] 葉任高，陸再英．內科學[M]．6版．北京：人民衛生出版社，2006：114．

[3] 唐琴．37例新生兒行胸腔引流的護理體會[J]．求醫問藥，2012，10(5)：147．

[4] 李恒．60例新生兒氣胸高危因素臨床分析[D]．長春：吉林大學，2009．

[5] McdaIlsky OL, chcmick V, Reed MH, et a1. Pneumothorax aIId other forms of pulmonary air leak in newborns[J]. Am Rev Rc Dis, 1979, 120(4): 729-737.

[6] 李標，王正，李志光，等．新生兒氣胸45例分析[J]．小兒急救醫學，2003，10(1)：38-39．

1672-7185（2014）06-0042-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.023

2013-11-27）

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