跟骨骨折的微創治療

張 濤 韓 壯 李奇志 趙家駒 焦明海勇峰

（1.遼寧省沈陽市第一人民醫院骨科，110041；2中國醫科大學附屬第一醫院骨科；3.遼寧省沈陽市中大骨科醫院）

跟骨骨折的微創治療

張 濤1韓 壯2李奇志1趙家駒3焦明海1勇峰1

（1.遼寧省沈陽市第一人民醫院骨科，110041；2中國醫科大學附屬第一醫院骨科；3.遼寧省沈陽市中大骨科醫院）

目的 探討外側小切口微創治療跟骨骨折的療效。方法 2005—2012年，對27例（31足）跟骨骨折患者，采用外側小切口，應用克氏針、空心釘或微型鋼板微創手術治療。結果 全部患者隨訪12～36個月，平均15.7個月，均無感染、腓腸神經損傷、距下關節創傷性關節炎發生。根據美國足踝骨科協會（AOFAS）踝后足評分系統評分，優12足、良17足、可2足，優良率為93.5%。結論 外側小切口微創治療跟骨骨折，具有距下關節活動好，手術前等待時間短，切口并發癥少等特點。

微創；跟骨骨折；復位；內固定

跟骨骨折占全部跗骨骨折的60%，受累人群多為青壯年時期，而且約有75%的骨折累及距下關節[1]。跟骨為足部內外弓的共同后壁，其損傷之預后情況對足的功能影響極大，會導致嚴重的功能殘廢。跟骨骨折切開復位的適應證目前仍有很大的爭議，只有在恢復距下關節平整的同時又降低手術的并發癥，才是最佳的治療方案。我院2005—2012年，采用外側小切口，應用克氏針、空心釘或微型鋼板，微創治療跟骨骨折效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2005—2012年，采用外側小切口，應用克氏針、空心釘或微型鋼板，微創治療跟骨骨折患者27例（31足）。其中，男19例、女8例；年齡21～52歲，平均35.2歲；受傷至手術時間1～14 d，平均5.7 d。受傷原因：高處墜落傷15例、交通肇事傷10例、重物砸傷2例，均為閉合性骨折。其中，合并脊柱骨折4例、骨盆骨折2例，合并肢體其他部位骨折3例，合并內臟損傷2例。按Sanders分型：Ⅱ型18足，Ⅲ型11足，Ⅳ型2足。

1.2 術前準備 患者入院后，常規完善術前相關檢查，完善跟骨側位及軸位X線檢查，測量Bohler角，完善跟骨三維CT掃描。并行患足冰敷及石膏外固定，消腫藥物治療。

1.3 手術方法 采用聯合阻滯或神經阻滯麻醉，健側臥位，患足在上。先于跟骨結節處橫穿1枚克氏針，術者握緊克氏針，助手把持前足及踝部做對抗牽引，矯正跟骨骨折的嵌插及短縮。恢復跟骨長度、Bohler角、Gissane角、跟骨高度，然后通過側方擠壓恢復跟骨寬度。通常這樣操作，距下關節面也可恢復平整。術中通過C型臂透視如證實復位滿意者，應用縱行固定克氏針2枚遠端固定于骰骨及距骨上。并應用帶墊片空心螺釘維持跟骨寬度，經載距突固定。如C型臂透視示距下關節面復位不滿意者，則行外側小切口。切口選擇外踝尖下1 cm至第4跖骨水平，長約3～4 cm，銳性切開，注意保護腓骨長短肌腱及腓腸神經，直視下顯露距下關節，撬撥恢復距下關節面平整性，撬撥后骨缺損較大者行自體髂骨或異體骨植骨，缺損較小則未予植骨，固定仍采取上述方法，對上述固定仍不能維持距下關節面穩定性者，采用配合微型鋼板固定，縫合切口，克氏針針尾留于皮外，并行石膏外固定。

1.4 術后處理 術后抬高患肢，給予抗炎對癥治療，進行X線檢查，石膏固定1個月。術后6～8周，拔出皮外克氏針固定，積極行足踝功能鍛煉。術后3個月逐步下地持重行走，并逐步恢復正常行走，完全負重。

2 結果

本組隨訪12～36個月，平均15.7個月。術后切口均Ⅰ/甲愈合，無感染、皮膚壞死、腓腸神經損傷發生。其中1例（1足）術后6周復查時，發現外露克氏針周圍皮膚紅腫，少量分泌物，經拔出外露克氏針及局部換藥2周后愈合。本組骨折平均愈合時間3個月，跟骨高度、寬度、長度、Bohler角及Gissane角均未見明顯丟失。隨訪期間尚未發現距下關節創傷性關節炎發生，距下關節活動好。根據美國足踝骨科協會（AOFAS）踝后足評分系統評分，優12足、良17足、可2足，優良率93.5%。

3 討論

跟骨骨折累及人群年齡多在20～40歲之間，約有75%的骨折累及距下關節面，易導致行走過程中緩沖能力降低。跟骨骨折的治療目標是足的功能恢復，距下關節活動，足部行走時無痛，防止畸形發生，穿鞋正常。Sanders推斷，跟骨骨折手術治療的效果略優于非手術治療，但這只是在統計學上的一點優勢，且這一點也會被手術風險而降低。

跟骨骨折的治療原則是恢復距下關節面對合及Bohler角，維持正常足弓高度及負重關系。治療上既要達到上述目標，又要減少手術的并發癥。傳統的跟骨骨折切口采用外側“L”型切口，切口起自外踝尖上2～3 cm，在足背外側正常皮膚與增厚的跖底皮膚交界處呈弧形，至第5跖骨底。切口較長，如術后引流不暢，易形成皮瓣下血腫，感染可能性會增加，皮瓣的頂點可能出現不愈合。如伴發感染，則需清創換藥，若伴發鋼板內置物及骨質外露，則需行皮瓣轉移手術治療，傳統跟骨異型鋼板厚度亦增加外側皮瓣的張力，易發生皮瓣血運障礙。

本組病例如術中需顯露距下關節面者，則采用外側小切口，切口可直視下顯露距下關節，關節面顯露清晰[2]，則更利于距下關節的復位。內置物采用克氏針，空心釘，如距下關節面復位后固定困難，則采用微型小鋼板。本組病例31足，術后均無切口感染、壞死發生，切口并發癥少，術后隨訪均未發現距下關節創傷性關節炎發生，距下關節活動度好。

傳統外側“L”型切口，手術時機的選擇，通常用皮膚“皺紋”試驗來判斷軟組織能否耐受手術治療，傷后常需10余天，甚至近3周時間的等待，經消腫治療后，才能改善軟組織狀況，再進行手術。而本組采用經外側小切口，手術前無須等待如此長時間，只要局部無嚴重腫脹，張力性水泡形成，無局部皮膚壞死感染情況，即可施行手術。

近年來，跟骨骨折的微創治療方法越來越受到重視[3]，本組病例配合外側小切口治療跟骨骨折，具有距下關節活動好，手術前等待的時間短，切口并發癥少等特點，在保證骨折治療效果的同時，又減少了傳統手術治療的并發癥，值得推廣。

[1] 范江榮．跟骨骨折的分型和治療進展[J]．中國矯形外科雜志，2010，18(2)：124-127．

[2] 周玉寬．外側L型切口和微創小切口內固定治療跟骨骨折的比較[J]．中國骨與關節損傷雜志，2010，25(4)：357-358．

[3] Walde TA, Sauer B, Degreif J, et al. Closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixtion for the treatment of dislocated calcaneal fractures: surgical technique, complications, clinical and radiological results after 2-10 years[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2008, 128(6): 585-591.

1672-7185（2014）06-0035-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.019

2013-12-17）

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