人工開窗型覆膜支架治療復雜腹主動脈瘤的療效

杜守峰

(南陽市中心醫院心臟外科，河南 南陽 473000 )

腹主動脈瘤手術死亡率較高，較難治愈〔1〕。目前治療腹主動脈瘤的方案有傳統手術切除治療，人工置換，覆膜支架等。由于傳統手術治療具有較高的并發癥發生率，所以臨床上一直尋找安全有效、并發癥發生率低、生存率高的治療方案〔2，3〕。覆膜支架腔內修復腹主動脈瘤因其微創、生存率高的優勢得到廣泛的臨床應用，適應證也不斷擴展。然而，復雜腹主動脈瘤解剖結構的特殊性，使之成為腔內修復的危險因素〔4〕。目前開窗型覆膜支架更多地應用于復雜腹主動脈瘤，但需按患者的主動脈解剖結構進行定制，使患者治療時間窗受到限制〔5,6〕。本研究采用人工開窗技術，給予覆膜支架植入治療復雜腹主動脈瘤。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年1月至2012年10月我院收治的21例住院患者，經臨床表現與CT及病理學診斷為腹主動脈瘤，其病理特點復雜，稱之為復雜腹主動脈瘤。男15例，女6例；年齡56～81〔平均(68.5±3.8)〕歲。體檢發現腹部搏動性包塊13例，腹痛、腹脹8例，其中1例病程長達5年，患者均合并高血壓性心臟病。經醫生指導，患者同意并簽署手術知情同意書，其中16例患者自愿選擇人工開窗技術進行治療，5例患者自愿進行傳統手術治療。所有患者術前經CT血管造影(CTA)檢查腹主動脈瘤位置、大小、瘤頸長度、瘤頸成角及雙側髂動脈情況。檢查結果見腎上型腹主動脈瘤6例，腎下型15例，合并髂動脈嚴重病變(髂動脈瘤或嚴重扭曲或狹窄)7例。患者及家屬對手術方式均無異議，同意納入本研究。

1.2手術方法 手術均在介入室局麻下完成，術前0.5 h肌肉注射哌替啶100 mg，術中硝普鈉泵控制血壓。對照組按照常規手術方案進行手術切除，術后抗感染，預防出血、缺血、血栓等并發癥。實驗組患者根據術前CTA提示，選擇髂動脈形態良好一側作一體式覆膜支架的輸送路徑，該側腹股溝區縱切口，游離股動脈后橡膠止血帶套線予以懸吊。對側股動脈Seldinger法穿刺置8F導管鞘，全身肝素化。經鞘管進帶刻度的標記導管，自降主動脈起始部以下分段造影，排除胸主動脈異常后全面了解腹主動脈瘤的位置、大小、瘤頸長度、瘤頸成角及雙側髂動脈情況，同時了解腹腔干、腸系膜上動脈、左右腎動脈開口位置及形態，根據標記導管測量上述分支血管開口之間的距離并做好記錄。交換導絲，置入單彎導管，于腹主動脈分叉處“翻山”將導絲送入對側股總動脈，縱行切開股總動脈，小紋式鉗在股總動脈內“捕獲”導絲并牽引出，同時引出單彎導管，使導管兩端曠置在血管外留置備用。同時在切開的股總動脈置入超硬導絲備用。操作臺上打開Powerline一體式分叉支架或直型支架鞘管顯露覆膜支架主體部分，根據標記導管記錄的數據，電灼筆在覆膜支架上“開窗”，開窗后小心將覆膜支架重新套入支架鞘管內。一體式覆膜主體支架由超硬導絲送入腹主動脈之前，其分叉支架的牽引導絲置入“翻山”導管內，從對側引出后撤去“翻山”導管。腎上型腹主動脈瘤：人工開窗的一體式覆膜支架送入腹主動脈瘤部位先打開主體支架(支架有后釋放功能)，然后通過牽拽分叉支架的牽引導絲釋放分叉支架。經8F鞘管重新置入標記導管，標記導管須通過分叉支架進入未釋放的主體支架內，通過標記導管邊造影邊調整開窗支架，使支架的開窗口與分支血管吻合，打開后釋放保險，完全釋放覆膜支架，標記導管造影確認腹主動脈瘤被隔絕，重要分支血管通暢。腎下型腹主動脈瘤：在腎動脈水平以下釋放一體式覆膜支架，向下牽引使之騎跨在髂動脈分叉上，修復部分腹主動脈瘤和雙側髂動脈病變，再植入人工開窗的帶裸支架的直型覆膜支架，標記導管造影再次確認腸系膜上動脈、左右腎動脈，根據數字減影血管造影(DSA)顯示的骨性標記，釋放開窗的直型覆膜支架，支架遠端部分套入一體式覆膜支架，標記導管造影確認腹主動脈瘤被隔絕，重要分支血管通暢，如因瘤頸成角造成內漏，可通過球囊擴張使兩個支架重疊部分貼合緊密，從而消除內漏。縫合股總動脈及切開皮膚，對側股動脈穿刺部位以止血器壓迫止血。術后藥物控制血壓在110～120/60～80 mmHg,抗生素使用48 h，低分子肝素鈣使用3 d，無需抗凝。

1.3術后隨訪 門診及電話隨訪，所有患者在術后1、3、6個月及以后每年復查CTA,觀察有無內漏、支架移位、瘤體及重要分支血管通暢情況，隨訪時間為6～24個月，記錄患者康復情況。

1.4統計學方法 應用SPSS13.0軟件行χ2檢驗。

2 結 果

對照組患者中1例術中發生大出血死亡，1例出現下肢缺血損傷，1例出現乙狀結腸缺血，1例出現腎功能不全，1例未發生并發癥；隨訪0.5年內存活4例，1年內存活3例，2年內存活1例，2年內死亡率為80%。實驗組患者16例均成功行人工開窗一體式覆膜支架腔內修復。支架植入后造影顯示重要血管分支通暢，腹主動脈瘤消失，無內漏，術后患者無腹痛、腹脹，尿常規及腎功能正常，無下肢缺血表現，隨訪生存狀況良好，無嚴重并發癥發生，無死亡病例，兩年內生存率100%，明顯優于傳統手術治療(χ2=15.812,P<0.01)。

3 討 論

復雜腹主動脈瘤指的是解剖結構更加特殊的類型，舒暢等〔7〕指出腹主動脈瘤近端瘤頸≤15 mm，近端瘤頸成角≥60°，或合并髂動脈嚴重狹窄、扭曲對腔內修復都是挑戰。本文認為應該將位于重要分支血管區域內腹主動脈瘤納入這一類型，例如本文報道的腹腔干動脈后方的腹主動脈瘤。大多數學者認為近端瘤頸≤15 mm，瘤頸成角≥60是腹主動脈瘤腔內修復術(EVAR)的相對禁忌證，因其會增加腔內修復的風險，主要發生Ⅰ型內漏，臟器缺血，髂動脈閉塞，支架移位〔8〕。本文運用人工開窗技術，可以較好地解決上述問題。本研究中典型病例位于腹腔干動脈開口后方，術前設計在覆膜支架前方開4個窗并使之與四個分支血管開口吻合，既能隔絕腹主動脈瘤，更能使重要血管通暢，也不會發生內漏。在治療腎下型腹主動脈瘤時，一體式分叉支架首先可以很好解決雙側髂動脈問題，比“套接”支架操作簡單，發生內漏概率低。然后組合人工開窗的帶裸支架的直型支架，可以增加近端錨釘區，矯正成角扭曲的腹主動脈，不影響腎動脈通暢；同時覆膜支架與腹主動脈壁貼合緊密，Ⅰ型內漏發生率更低，適當的球囊擴張能使兩個支架貼合更加緊密。Ⅰ型內漏和任何的支架移位都代表手術的失敗，因此復雜腹主動脈瘤腔內修復成功的標準應該是：(1)無內漏；(2)無支架移位；(3)無重要分支血管遮蔽造成臟器缺血；(4)無支架套折造成腹主動脈和下肢血管閉塞；(5)無需二次干預治療。本研究結果顯示：采用覆膜支架治療是一種安全有效的治療此腫瘤的方案。

開窗技術與煙囪技術作為腔內修復的特殊技術，越來越多的運用于復雜的腹主動脈瘤治療〔9〕。兩項技術目的都是為了解決瘤頸過短的問題。對于腎下型腹主動脈瘤，最初應用煙囪技術，但Ⅰ型內漏和臟器缺血發生率高，這是由于以下兩大因素所致：(1)煙囪支架為小支架，徑向支撐力比主體覆膜支架強，覆膜支架釋放后，與煙囪支架之間的空隙必定存在，從而影響覆膜支架的貼壁性，不能較好地隔絕瘤頸，內漏發生不可避免。(2)有文獻報道在隨訪病例中CTA復查一側腎臟不顯影，認為可能與煙囪支架塌陷有關〔10〕。覆膜支架釋放后，承受血流動力學壓力，主體支架會擠壓煙囪支架，從而造成小支架塌陷，使重要分支血管閉塞造成臟器缺血引起臟器功能不全。而定制開窗型支架和人工開窗型支架，均能較好地避免或降低術后內漏的發生。通過人工開窗型覆膜支架植入，使支架與血管壁貼合緊密，適當的開窗口徑與分支血管吻合，保證重要血管及臟器的灌注，從而保證了重要臟器的功能，同時大大減少了術后并發癥的發生。開窗型覆膜支架增加的錨釘區及支架完整性，使瘤頸完全隔絕，從而有效減少內漏的發生，降低患者死亡率。因此認為在腹主動脈瘤腔內治療中，開窗技術明顯優于煙囪技術，這也是選擇人工開窗型覆膜支架治療復雜腹主動脈瘤的重要原因。

開窗型覆膜支架的研發經歷了20年的努力，根據患者的腹主動脈解剖結構進行設計和制造，有扇型、大小圓孔型及帶鎳鈦環加固型適應不同患者。目前開窗型支架需要定制，時間在半年以上，制約了急診或瀕臨破裂的高危復雜患者搶救治療。充分利用現有支架及技術于術中開窗，根據每個患者不同情況，采用個體化支架取得了良好效果。帶有倒鉤支架體外釋放后無法還原，因此不能選擇帶倒鉤的支架，術中需先打開支架才能保證手術順利進行。Powerline一體式支架不帶倒鉤，并且直型支架帶裸支架，均適合開窗技術。復雜腹主動脈瘤腔內修復術對操作者的技術要求較高，支架輸送入路狹窄、血管扭曲、血管嚴重鈣化斑塊、腹主動脈解剖結構、重要分支血管的走行、分支血管之間的距離、開窗窗口大小等都需要術者深思熟慮后制定個體化的治療策略。術中要求利用標記導管及單彎導管反復造影，熟知骨性標記，保證開窗窗口與分支血管吻合。為防止支架移位，增加支架徑向支撐力，選用支架直徑大小是：實測腹主動脈直徑×120%。對于腹主動脈壁嚴重鈣化斑塊附著的病例，不主張球囊擴張，以避免斑塊脫落造成血栓或刺穿腹主動脈壁造成大出血。覆膜支架因斑塊與血管壁貼合欠佳造成的細小內漏無需處理，在急診或瀕臨破裂的高危復雜患者搶救治療中采用人工開窗型支架方案發揮了重要的積極的作用。

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