84697例冠心病患者入院及死亡時間和節氣關系的分析?

姜紅巖,廖 星，謝雁鳴△，楊 薇，趙 維

(1. 中國中醫科學院 中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700；2. 北京市垂楊柳醫院，北京 100022；3.中國人民大學統計學院， 北京 100872)

人體陰陽、脈象、營衛具有一定的年節律和晝夜節律[1]，根據這些時間節律而出現了因時用藥、因時施針等治療方法，從而達到優化預防及治療效果。冠心病是目前發病率及死亡率較高的疾?。骸靶闹飨摹≡谛?，愈在長夏；長夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏”(《素問·臟氣法時論》)，提示心臟疾病有其多發季節。探討冠心病的發病及死亡時間節律特點，可為有效地預防與治療冠心病提供一定的思路。近年來，從氣象學角度探討疾病發生學的研究項目逐漸增多[2～5]，但是基于大樣本的真實世界中冠心病患者的發病及死亡節氣分析卻鮮有報道。大樣本的醫院電子信息系統，能夠為藥物、疾病的臨床探索研究提供豐富的數據資源[6]。本研究選擇全國17家三甲醫院信息管理系統(hospital information system, HIS)中的住院患者信息[7]，對第一診斷為冠心病患者的入院節氣及死亡節氣進行回顧性分析，以了解真實世界中冠心病患者發病及死亡節氣的分布特點，以及不同證候患者的節氣分布的特點，為冠心病的預防提供流行病學數據。

1 材料與方法

1.1 數據來源及標準化

數據來源于中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所建立的醫院信息系統(Hospital information system，HIS)數據倉庫。參照西醫第七版教材對西醫診斷信息標準化、國家中醫藥管理局《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002)對中醫診斷信息進行標準化[8，9]。

1.2 納入和排除標準

提取出院診斷第一診斷為冠心病的住院患者；排除年齡0～24歲者以及費用支出小于1000元者；最終納入患者84697例，其中死亡患者1356例。因在本數據庫中，最早病例時間為2003年7月2日，最晚病例時間為2011年5月28日，住院人群入院年代主要分布在2008、2009、2010年，3年的總人數為71602例，故在進行入院節氣分析時集中選擇該3年的患者進行分析。

1.3 分析指標及方法

使用頻數分析方法，對納入患者的相關指標進行描述性分析，包括年齡、性別、入院科室、中醫證候、入院節氣、死亡節氣。

1.4 統計學方法

采用SAS 9.3 對數據進行標準化、基本處理以及描述分析，部分畫圖采用MS Office excel 2010。

2 結果

2.1 患者的一般資料

84697例冠心病患者中，除外性別缺失者，男性患者47564人，女性患者32882人，男女比例1.45∶1，男性多于女性?；颊吣挲g中位數71歲，提示老年人居多；年齡分段中以60～89歲患者最多，有42141例占74.03%。52.28%的患者從心血管科收入院，其次是干部病房(9.07%)、神經科(5.96%)、呼吸科(4.81%)和老年病科(4.07%)等。地域分布顯示，位于中部地區人數最多為37414例(44.17%)，其次西南21715例(25.64%)，西部11822例(13.96%)，南部10867例(12.83%)，東北地區2879例(3.40%)。中醫證候以氣陰兩虛(2397例占33.77%)、氣虛血瘀(2013例占28.36%)更為多見。分析2008～2010年患者資料顯示，2008年患者數15115例，年齡中位數72歲，男女比例1.55∶1；2009年患者數31834例，年齡中位數71歲，男女比例1.42∶1；2010年患者人數24653例，年齡中位數68歲，男女比例1.37∶1，該3年中中醫證候前3位者均為氣陰兩虛(2397例占33.77)、氣虛血瘀(2013例占28.36)、痰瘀互結(1205例占16.97)。

2.2 2008～2010年各節氣入院情況分析

分析2008年至2010年患者入院節氣發現，在寒露入院人數最多為3752例占5.17%；其次為夏至3525例(4.85%)，小暑3422例(4.71%)，立夏3381例(4.65%)，小雪3322例(4.57%)，霜降3281例(4.52%)等?？梢钥闯?，除秋分及立春、小滿入院人數稍少外，在其他各節氣分布較為均勻，寒露節氣最多。

分析2008年患者入院節氣可看出，在寒露入院人數較多為1333例占7.64%。由于上半年入組醫院數量少，故數據缺失較多，人數較少。2009年入院人數節氣分析顯示，從立春到處暑均有較高及較為均衡的入院人數，但在立夏更為突出為1774例占5.48%；寒露是秋分至大寒中入院人數驟然增多的節氣為1424例占4.40%。2010年入院節氣分析顯示，在雨水(1449例占6.19%)、清明(1382例占5.90%)、立夏(1462例占6.25%)節氣入院患者人數明顯增多，處暑(9.2例占3.85%)較相鄰的節氣病人數增加，從寒露(1027例占4.39%)到大雪(939例占4.01%)患者入院又再次維持在較高水平。

2.3 不同中醫證候患者的入院節氣分析

出院時有中醫證候記錄的患者有7099例，其中排在前3位的證候為氣陰兩虛(2397例占33.77%)、氣虛血瘀(2013例占28.36%)、痰瘀互結(1205例占16.97%)。2008年前3位中醫證候為氣虛血瘀(427例占32.62%)、氣陰兩虛(318例占24.29%)、痰瘀互結(229例占17.49%)。2009年前3位證候為氣陰兩虛(631例占32.01%)、氣虛血瘀(586例占29.73%)、痰瘀互結(373例占18.92%)。2010年前3位證候為氣陰兩虛(797例占41.64%)、氣虛血瘀(491例占25.65%)、痰瘀互結(311例占16.25%)。分析2008年至2010年前3位中醫證候患者的入院節氣發現，氣陰兩虛者在寒露、霜降、立冬達到入院最高峰，氣虛血瘀者在春分、清明、小寒、寒露節氣入院較多，痰瘀互結者在立夏、雨水、清明較其他節氣增多。

2.4 冠心病患者死亡時間的節氣特點

本研究中冠心病死亡患者共1356例。分析各節氣死亡人數分布，其中死亡人數較高的節氣為霜降79例(5.83%)，大寒77例(5.68%)，冬至69例(5.09%)，寒露65例(4.79%)，小暑65例(4.79%)，立冬64例(4.72%)。

3 討論

3.1 從24節氣探索冠心病發病與死亡分布

本研究顯示，在2008年至2010年間，患者入院分布在多個節氣較為均勻，其中發病相對較多的節氣為寒露、夏至、小暑、立夏、小雪、霜降，而死亡人數較高的節氣為霜降、大寒、冬至，提示冠心病在各個季節均有發生，在部分節氣發病人數相對增多；死亡人數在季節交替的節氣及寒冷的冬季多于其他時間段。由于每年均有不同的氣候特征，且2008年上半年入組醫院較少，為避免偏倚，故對每年的節氣進行單獨分析。其結果顯示，2008年患者在寒露、小雪、立冬、霜降入院人數較多，說明秋冬季節發病人數較多。2009年從立春到處暑均有較高入院人數，但在立夏更為突出；提示2009年春夏季是冠心病高發的季節，尤其在季節交替的立夏發病人數驟然增多，冬季發病人數少于春夏季節，分析其原因考慮與2009年氣候特征有關。2009年我國平均氣溫較常年偏高1.0℃[10]，夏季高溫氣候較多，酷熱天氣時人體大量出汗，血液濃縮導致血黏度高，血流緩慢，亦不利于冠脈供血，故引起冠心病高發。2010年在雨水、清明、立夏節氣入院患者人數明顯增多，從寒露到大雪患者入院人數再次維持在較高水平；提示出現與2009年一致的春季及春夏交替節氣的患者人數高發，并在秋冬季節交替的霜降、寒露、立冬節氣也出現了病人增多現象。從以上3年的分別統計可以看出，冠心病患者冬春季節較多，夏秋季節也有部分節氣發病較多，在季節交替的節氣發病較多。

冠心病屬于中醫“胸痹”、“心痛”范疇，本病的發生與心、肝、脾、腎諸臟的盛衰有關[11]。在心的氣、血、陰、陽不足或肝、脾、腎失調的基礎上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病理產物阻于心脈，在寒冷刺激、飽餐、情緒激動、過度勞累等誘因下，可使胸陽痹阻、氣機不暢，心脈攣急或閉塞而發。心、肝、脾、腎諸臟的盛衰及氣、血、陰、陽易受到自然界陰陽變化的影響。從西醫角度來看，冠心病受多重因素的影響，如情緒、勞累、暴飲暴食、環境因素等方面。在氣候方面，寒冷季節可引起交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多，血壓增高，心率增快，周圍血管阻力增大，易引致冠心病的發生。國內對1955例冠心病患者的心臟事件發病季節研究也顯示[12]，冬季、春季、秋季和夏季的心肌梗死事件構成比為34.6%、28.8%、19.8%、16.8%,也提示冬春季節為冠心病高發季節。另外，酷熱天氣時人體大量出汗，血液濃縮導致血黏度高，易引起冠脈事件發生。且冠心病患者通常為老年人，身體機能減退，合并疾病較多，身體適應能力差，抵抗力弱，更易在冬天和溫差較大的季節交替節氣發病。

3.2 24節氣與冠心病中醫證候的探索

本研究發現，在冠心病中醫證候中，氣陰兩虛者在寒露、霜降、立冬達到入院最高峰，氣虛血瘀者在春分、清明、小寒、寒露節氣入院較多，痰瘀互結者在立夏、雨水、清明較其他節氣增多。由結果可以看出，虛證患者多集中在冬春季節，而痰瘀互結的實證患者在春夏兩季多于冬季。中醫認為，心之精氣在冬季處于衰極狀態，易引起心病的發生，尤其對于平時素體虛弱之人，更易被寒邪為主的外邪所客而導致疾病的發生，故考慮虛證者在冬春季節發病較多，而夏季易感濕邪則更加不利于痰濁患者。國內有學者對急性心肌梗死虛實證型的發病節氣進行規律分析發現[13]，實證多發于小雪、大雪、小寒、立春、雨水、驚蟄、春分、清明等節氣，主要集中在冬春兩季，虛證多發于大暑、小雪、大雪、小寒、大寒等節氣，主要集中在冬季。其中，虛證患者發病季節與本研究較一致，但實證患者與本研究結果稍不同，其原因考慮為各地證候與節氣的分布同時會受當地氣候特點的影響，故在不同地區可能會有不同結果。而真實世界中HIS數據庫具有采集信息及時、真實、全面、完整、準確等獨特優勢，這些重要的、客觀的臨床證據必將會為提高冠心病預防及治療提供一定的參考依據。

3.3 研究不足

本研究為基于電子醫療數據的回顧性分析[14]，數據缺失及其可能導致的研究結果偏倚是回顧性數據分析難以擺脫的桎梏。在分析節氣分布時，因數據來源于全國9省市，各地域氣候特點不同，故會影響患者發病及死亡的節氣規律性；其次，本數據納入了多個亞型的患者數據，每種亞型發病及入院時間各有特點。本HIS數據庫記錄患者住院信息僅包含一般信息、診斷信息、醫囑記錄3個部分，無電子病歷的文本內容，難以了解患者發病的具體時間，使用發病頻繁的入院時間代替發病時間，可能會導致研究結果有一定差異。另外，本數據中囊括了多個年份的入院及死亡記錄，各年份中節氣特點稍有不同，也可能會導致一定差異。

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