血栓抽吸導管在急性心肌梗死患者治療中的應用

福建醫科大學附屬第二醫院心血管內科，福建 泉州 362000

血栓抽吸導管在急性心肌梗死患者治療中的應用

蔡克鋒

福建醫科大學附屬第二醫院心血管內科，福建 泉州 362000

本文介紹了血栓抽吸導管應用于急性心肌梗死支架置入前后抽吸血栓、注射藥物來治療和預防心肌無復流的效果、優點及其注意事項，以期對臨床防治心肌無復流有所裨益。

血栓抽吸導管；急性心肌梗死；無復流

冠脈無復流是指冠狀動脈行球囊擴張成形術或置入支架后即刻行冠狀動脈造影排除冠脈急性閉塞、血栓形成、嚴重夾層、血管痙攣等血管機械性阻塞因素后，冠脈前向血流急劇減少，冠脈循環所支配的區域心肌灌注不足的一種現象。 Kloner等[1]最早于1974年在動物實驗中描述無復流現象。有研究[2-3]表明再灌注后無復流的發生率，根據評估無復流的方法和研究人群的不同，從5%～50%不等。與心肌充分復流的患者相比，心肌梗死后出現無復流的患者更多的發生心力衰竭、惡性心律失常和心源性猝死。一系列的研究數據[4-5]表明無復流對預后產生極大的負面影響，抵消了急診直接經皮冠狀動脈介入術(Presentation Protocol Control Information，PPCI)所帶來的益處。

近期的多項研究均證實，在急診PPCI時應用血栓抽吸導管進行血栓抽吸可明顯降低無復流的發生率，改善靶血管的血流，改善臨床預后。因此本中心從2010年起在對急性心肌梗死患者行急診PPCI時，當導絲順利通過閉塞段到達靶血管遠端后，常規使用血栓抽吸導管(DIVER CE)進行血栓抽吸，結果發現無復流現象較未使用血栓抽吸者明顯減少，且應用血栓抽吸后有2/3的病例無需進行球囊預擴張而可直接植入支架。因此，在急診PPCI時應用血栓抽吸既減少了無復流的發生率，又節省了醫療費用。

但是在臨床實踐中，我們也遇到3例急診PPCI病例在行血栓抽吸后置入支架仍然發生無復流現象。對上述3個病例，我們采取重新送入血栓抽吸導管至支架釋放處，建立起從體外到無復流現場的微導管通路，通過血栓抽吸導管尾端連接注射器注入藥物(欣維寧或合貝爽)，則藥物從抽吸導管頭端直接流入冠狀動脈管腔內并逐漸到達遠端心肌組織微循環，重新復查造影冠脈血流明顯恢復。

冠脈內無復流的急救處理原則與急性心肌梗死不同，因為冠狀動脈的機械性阻塞因素已經解除，主要為心肌組織微循環障礙。此時，最關鍵的處理措施是迅速恢復冠狀動脈系統及心肌組織微循環血流，主要是向冠脈內注射血管活性藥物(如維拉帕米、地爾硫卓、硝普鈉和腺苷)或Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等。

在PPCI過程中，向冠脈內給藥的常規途徑是經指引導管注射。然而，在急診PPCI發現無復流時，由于靶血管的前向血流已經停滯或者極為緩慢，向指引導管內注入的藥物到達指引導管頭端后并不能流向靶血管遠端，而是返流到主動脈內，不能及時地解除受累心肌組織微循環障礙的問題。

為解決上述問題，有學者在發現無復流后將微導管送到無復流現場，將藥物直接注入到“病變處”，而且藥量精確可控，較少返流到主動脈內[6]。但是這種做法需要額外的器械，增加了額外費用且延長了操作時間，可能會因此貽誤最佳治療時機而錯失成功救治的機會。

的做法是以臺上用過的血栓抽吸導管代替微導管快速實現冠脈內給藥。具體操作過程為：將臺上用過的血栓抽吸導管用肝素生理鹽水沖洗干凈(注意避免殘留血栓)，沿PTCA導絲送至冠脈內，使其頭端到達無復流處，尾端連接注射器注入血管活性藥物或Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。(本中心2例注入欣維寧和硝酸甘油，1例注入合貝爽)，直至無復流明顯改善。

本方法具有如下幾個優點：①快。因為血栓抽吸導管已經在手術臺上，只需將其沖洗干凈后沿經皮冠狀幼脈腔內血管成形術(Presentation Protocol Control Information,PTCA)導絲送至靶血管，額外的操作步驟很少，所以耗時很少，能夠盡快終止無復流。②省。本方法不需要再增加額外的器材，相較常規方法，可以節省微導管的材料費。另一方面，及時處理成功本身已是最大的節省，因為如果無復流現象不能很快解除，可能面臨嚴重后果，一旦發生惡性心律失常，可能需要電除顫或臨時起搏，一旦出現血流動力學不穩定，可能需要主動脈內球囊反搏(Intra-aortic balloon pump,IABP)等支持治療。③妙。目前經微導管冠脈內給藥是對經指引導管給藥的有益改進，臨床實踐也充分證明其有效性，本文介紹的方法巧妙之處在于借鑒了用微導管建立起從體外到冠脈無復流現場給藥途徑的思路，充分利用已使用過的器械(血栓抽吸導管)，實現了技術的創新和發展，使一次性高值耗材巧妙的得到二次應用，達到了變廢為寶的效果。

在使用血栓抽吸導管進行冠脈內給藥時，需注意以下幾個問題：①與微導管相比，血栓抽吸導管的內腔直徑及頭端開口的大小均不相同，注藥速度可能會有差別；②血栓抽吸導管本身的直徑相比微導管較粗，在需要深插到極遠端時可能會受到限制；③如果體外沖洗不夠徹底，可能將之前抽出的血栓碎片注入到冠脈內，造成人為冠脈內血栓栓塞。④注意排空空氣，避免空氣栓塞。

[1]Kloner RA，Ganote CE，Jenning RB. The “no-reflow” phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog. J Clin Invest 1974;54:1496-1508.

[2]Rezkalla SH， Kloner RA. Coronary no-reflow phenomenon: from the experimental laboratory to the cardiac catheterization laboratory. Catheterization Cardiovascular Interventions 2009;72:950-957.

[3]Eeckhout E， Kern MJ. The coronary no-reflow phenomenon: a review of mechanisms and therapies. Eur Heart J 2001;22:729-739.

[4]Brosh D，Assali AR，Mager A，et al. Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality. Am J Cardiol 2007;99:442-445.

[5]Galiuto L，Garramone B，Scarà A，et al. AMICI Investigators. The extent of microvascular damage during myocardial contrast echocardiography is superior to other known indexes of post-infarct reperfusion in predicting left ventricular remodeling: results of the multicenter AMICI study. J Am Coll Cardiol 2008;51:552-559.

[6]趙鵬，姜鐵民，趙季紅,等.經微導管注射維拉帕米對急診PCI術中無復流現象的療效.臨床薈萃，2009，24：19-22.

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1007-8517(2014)10-0133-01

2014.03.26)