疤痕子宮終止妊娠手術66例體會

高原

貴州省大方縣人民醫院婦產科，貴州 大方 551600

受到多種因素的影響，近年來婦女行剖宮產的頻率越來越高，相對剖宮產后疤痕子宮妊娠也隨之增加。疤痕子宮由于宮頸強硬、疤痕處肌層組織不健全、血管豐富、子宮壁較薄再加上未經引導分娩，受到損傷后不易收縮止血等，疤痕子宮人流手術過程中出現子宮穿孔、大出血的風險明顯增加，同時患者的身心健康也受到了很大的影響［1］。最近幾年的臨床實踐證明，藥物流產存在著不可避免的缺點，其主要是不完全流產率高，陰道出血時間較長等。此外，傳統人流在不使用任何鎮痛措施的前提下進行手術，患者的感覺非常不適，也存在較大的痛苦。而無痛人流的實施，既可以減輕患者的疼痛，消除患者的痛苦，又有利于婦女的身心健康。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年5月至2013年5月某院婦科收治的66例要求終止妊娠的疤痕子宮婦女患者為研究對象，手術前對患者進行常規婦科檢查及B超檢查確診為宮內妊娠并且排除了子宮疤痕部位妊娠。所有患者中剖宮產至本次手術時間低于6個月的有12例，超過6個月低于12個月的有26例，超過12個月的有28例。患者年齡范圍在22～40歲之間，平均年齡 (28.2±3.6)歲，孕齡在7～9周，平均停經天數為 (43.58±6.39)d，平均體重為(52.3±6.2)kg;所有患者無絕對手術禁忌癥及藥物不良反應史。

1.2 手術方法 手術前需做好常規檢查，確定子宮的位置、大小及附件情況，并要求患者術前禁食禁水6h，麻醉前建立靜脈通道，由專職麻醉師給藥并密切觀察患者情況，麻醉前須對血壓、心率、脈搏以及心電監護做好監測工作，首先靜脈注射芬太尼［2］，需要的注意的是應緩慢推進，再靜脈注射異丙酚2～3mg·kg－1，待患者藥物起作用后實施負壓吸引手術。在手術前需在患者引導穹窿內放置600μg的米索前列醇。此外，手術過程中要注意維持患者麻醉深度。

1.3 觀察指標 宮頸口松弛［3］程度:以擴宮器進入宮頸口無阻力為標準進行評判并標記擴宮時間，顯效:超過6號大小的擴宮器能夠順利通過宮頸口;有效:5.5號擴宮器能夠順利通過宮頸口;無效:低于5號擴宮器依次擴張宮頸。并對手術過程中的出血量、不良反應、手術時間及并發癥情況進行觀察。鎮痛效果判定:顯效:患者安靜入睡，術后無記憶，無痛苦表情;有效:患者術中有輕微疼痛感覺，意識清楚，能夠配合手術;無效:患者痛苦增加，出現呻吟、出汗以及難以配合手術等情況。

2 結果

66例患者在人工流產后均稱無疼痛感覺，麻醉有效率為100%，在用藥后15min內清醒，無人工流產綜合征現象發生;宮頸口松弛情況為:顯效46例，有效18例，無效2例，平均擴宮時間為 (15.89±8.63)s;術中出血量:48例患者術中出血量低于15m l，17例術中出血量在15～30m l，僅1例患者的出血量超過30m l，經宮頸注射催產素10u后宮縮明顯好轉。不良反應:9例出現輸液部位局部輕微疼痛現象，在減慢靜脈輸注速度便可緩解疼痛，12例在麻醉過后蘇醒期間出現頭暈現象，對于這種情況，靜脈滴注適量的葡萄糖即可消失，葡萄糖的濃度應為10%。加用米索前列醇的患者，1例出現手腳心發麻，41例出現下腹隱約疼痛及陰道少量流血情況。所有患者均未出現嚴重的不良反應。

3 討論

臨床上對于曾經行剖宮產的婦女再次妊娠的建議時間為2年以上，這是由于2年內子宮切口是并未完全愈合的，特別是術后1年內再孕，會給終止妊娠帶來非常大的難度。所面臨的風險也比較大，疤痕子宮早孕的婦女內心存在恐懼，同時為其治療的臨床醫生也有著較大的心理壓力，所以醫院必須給予重視，讓主治醫師同患者進行密切交流，減輕患者的心理壓力。

在手術前對患者進行常規陰道B超檢查，排除疤痕部位妊娠是防范醫療糾紛的有效前提，剖宮產疤痕處發生妊娠的發生率較低，大概為0.45‰［4］。但出現疤痕處妊娠就可能導致子宮破裂和危及生命的大出血。因此，在終止疤痕子宮妊娠前必須排除疤痕部位妊娠。對其進行診斷的主要依據為B超檢查，B超檢查標準為:①宮腔內和宮頸管內無妊娠囊存在;②妊娠囊一般生長在子宮峽部前壁;③膀胱和妊娠囊之間的肌壁非常薄弱。在術前必須與患者家屬進行溝通，簽署手術同意書，這是為了避免不必要的糾紛發生。要想確保手術的安全首先就要充分的做好宮頸軟化［5］。目前，臨床上使用的異丙酚具有快速、短時間起效的靜脈麻醉藥物，對于松弛宮頸、抑制迷走神經反射有良好的效果，同時可以有效的減少對宮頸的刺激，降低人工流產綜合征的發生概率，但其也存在不足之處，那就是松弛宮頸的作用較弱，并且無法有效的促進子宮收縮、減少出血量。在陰道穹窿內放置米索前列醇，可有效的軟化宮頸纖維組織，降解膠原纖維，同時還可誘發子宮平滑肌收縮。兩種藥物共同使用，相互作用，有效的軟化了宮頸。除此之外，異丙酚聯合芬太尼麻醉藥除了具有較強的鎮痛效果，還可以降低不良反應的發生，經陰道給藥米索前列醇，對于口服而言，減少了惡心、嘔吐、腹瀉、發熱等不良反應的發生［6］。

本文數據顯示，本組中有41例出現了陰道少量流血的不良反應，這是米索前列醇良好作用的表現，這樣在手術過程中幾乎需要擴宮，從而提高了疤痕子宮擴張宮頸的安全性，有效的避免了子宮穿孔的發生。

在進行手術時的注意事項［7］主要有:①吸宮時要自后壁開始，當子宮受到刺激產生宮縮后再吸前壁，這是為了避免子宮柔軟手感不明顯時過度搔刮前壁而誘發前壁疤痕穿孔或出血量過多;②吸宮之前采用手法或使用鈍頭擴宮條對過度前傾、后傾的子宮進行糾正，從而避免術中漏吸組織;③剖宮產時間在1年以內的，尤其是哺乳期子宮，質地非常柔軟，如果是初學者進行操作極易造成吸宮不全嚴重的可能出現穿孔，因此實施手術的醫師應由經驗豐富的醫師擔當。④手術結束后對陰道流血情況進行密切觀察，對于哺乳期子宮，術后要加強訪視。

總而言之，對于疤痕子宮終止妊娠時，必須掌握好手術適應癥，并密切觀察患者的情況，以確保手術的安全進行。

［1］田亦平.疤痕子宮無痛人流手術體會 (附45例報告)［J］.實用臨床醫藥雜志.2009，21:131－140.

［2］劉滿意.疤痕子宮再次妊娠人工流產臨床探析［J］.中外醫療，2013，28:29－30.

［3］吳建敏.疤痕子宮100例妊娠結局分析［J］.中國保健營養，2012，06: 383.

［4］杜曉燕.180例疤痕子宮剖宮產手術臨床分析［J］.中國衛生產業，2012，33:68.

［5］蔡金存.180例疤痕子宮剖宮產手術臨床分析［J］.中外醫療，2013，04:41－42.

［6］唐艷芬.疤痕子宮無痛人流手術體會 ［J］.現代醫藥衛生，2008，09:1360.

［7］孫小英，徐賢惠.丙泊酚符合曲馬多用于無痛人工流產術600例臨床分析［J］.海南醫學院學報，2009，15(8):948.