中醫(yī)辨證治療危重癥經(jīng)驗舉隅

夏津濱，楊國華

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院楊國華教授治療多例中醫(yī)內(nèi)科危重病癥取得較好的臨床療效，打破了中醫(yī)只能治療慢性病的觀點。筆者在從師過程中受益頗多，現(xiàn)將楊國華老師治療三則危重癥醫(yī)案整理如下，以饗同道。

1 腦干出血

何某，男，55歲，2009年11月5日2時30分突發(fā)意識障礙，即急送本院，以“腦干出血”收入腦外科。入院時患者中度昏迷，呼吸時有暫停，嘔吐少量咖啡色樣物1次。患者既往有高血壓、冠心病病史。血壓189/95 mmHg，中度昏迷，疼痛刺激四肢過伸，GCS昏迷評分4分，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑1.5 mm，直接、間接對光反射消失，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱。頸部抵抗，四肢肌張力高，雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱發(fā)射(+++)，腹壁反射對稱存在，雙側(cè)Babinski證(+)。頭顱CT提示腦干出血。

2009年11月11日中醫(yī)會診:患者昏迷、發(fā)熱，呼吸機輔助呼吸，直接間接對光反射消失，雙肺少量散在細濕羅音，四肢肌張力高，WBC9.63×109/L，痰培養(yǎng)(2009年11月9日)肺炎克雷伯氏3+，患者脈右浮弦大而緊數(shù)，左脈滑大無根，給予益氣養(yǎng)陰、息風(fēng)開竅、解熱止血法。處方:生曬參10 g，北沙參100 g，麥冬 100 g，天竺黃 30 g，青礞石 30 g，羚羊角粉0.3 g柴胡30 g，羌活10 g五味子6 g，茜草30 g，茯苓 30 g，淡竹葉 15 g，遠志 6 g，石菖蒲 10 g，黃連10 g。5劑水煎服，并送服安宮牛黃丸1丸。2009年11月16日二診:患者發(fā)熱漸退，呼吸機輔助呼吸，患者肝功能損害，脈滑數(shù)有根，舌淡邊有齒痕。上方減羌活、淡竹葉，加水牛角粉6 g、淡竹茹15 g、石決明30 g、膽南星10 g，3劑水煎服。2009年11月18日三診:患者高熱已退，呼吸機輔助呼吸，晨起血氣分析正常，開始給予試脫呼吸機，心電監(jiān)護提示SPO2維持在95%左右，血壓心率平穩(wěn)。查體無明顯異常，在原方基礎(chǔ)上調(diào)整。后患者病情穩(wěn)定，雖未完全蘇醒，此后脫機生存近1年。

討論:自發(fā)性腦干出血占全部腦出血的10%，臨床表現(xiàn)兇險，預(yù)后極差，死亡率達70% ～80%。既往教科書將腦干出血定為最兇險的疾病之一，高熱、抽搐、呼吸衰竭死亡率近100%[1]。因病情危重中醫(yī)極難介入。我院神經(jīng)外科在西醫(yī)常規(guī)搶救的基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥鼻飼治療腦干出血4例，存活3例，取得了較好的療效。

患者首診昏迷發(fā)熱，辨證屬肝風(fēng)痰熱閉阻清竅并無問題，然患者脈右浮弦大而緊數(shù)，左脈滑大無根，卻又提示陰分不足而陽亢于上。單純的治標無疑會損傷正氣，必將加重病情。楊國華選用安宮牛黃丸涼開以治其標，生脈散加減補陰護陽、息風(fēng)化痰開竅以固其本，實乃辨證精準之功。二診脈復(fù)，給予繼續(xù)調(diào)方而得以生命存續(xù)。

2 重癥霉變甘蔗中毒

患者系夫婦，其病情相仿、治法相似，茲舉1例與同道共享。

患者趙某某，女，40歲，2008年3月23日初診:1 h前由鄰居發(fā)現(xiàn)其昏倒，垃圾桶內(nèi)可見甘蔗皮。癥見昏迷、雙瞳孔等大等圓直徑3 mm，對光反射存在，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，雙側(cè)巴氏征(+)。輔助檢查:血Rt:WBC 13.3×109/L，LYM%13.1%，NEUT%85.7%;尿 Rt:蛋白質(zhì)(++)，酮體(++)，偶見管型，WBC 2～4/HP，RBC1 ～3/HP;生化:K5.91mmol/L，BUN16.6mmol/L，CRE158 mmol/L，GLU10.3 mmol/L。血膽堿酯酶陰性，CO定性陰性。頭顱CT雙側(cè)蒼白球低密度灶。印象重癥甘蔗中毒。入院后即給予青霉素、葡醛內(nèi)酯、地塞米松等藥物及對癥支持治療，但病情未見好轉(zhuǎn)。2008年3月24日初診:患者昏迷，口臭難聞，舌邊光紅，左脈浮滑弦大無根，右脈細滑少根。辨證屬氣陰兩虛、痰熱毒邪、蒙蔽清竅，治宜益氣養(yǎng)陰、清熱化痰、解毒開竅。處方:生曬參6 g，沙參60 g，麥冬60 g，味子 10 g，虎杖 15 g，茵陳15 g，白花蛇舌草 15 g，青黛6 g，黃連6 g，茯苓20 g，石菖蒲10 g，天竺黃10 g。2劑濃煎鼻飼，1 d內(nèi)服完。

2008年3月25日二診:患者已醒，但言語含糊，口渴，全身多處水皰，小便色深褐，舌紅，苔黃膩糙而干，脈細滑少根。處方:生曬參10 g，沙參80 g，麥冬 80 g，五味子 10 g，虎杖30 g，茵陳15 g，白花蛇舌草 15 g，青黛 6 g，茯苓 15 g，紫草 10 g，大小薊各20 g，萹蓄10 g，銀花 15 g，竹葉 12 g，2 劑濃煎鼻飼。2008年3月26日三診:患者已清醒，言語流利，對答切題，周身倦怠乏力，口不渴，余癥同前，舌淡紅，邊有齒痕。此后調(diào)劑10余劑，2008年4月2日出院時無其他不適主訴。查體神情語利，應(yīng)答切題，身上可見水皰疤痕，雙側(cè)巴氏征陰性。

討論:霉變甘蔗中毒是因食用霉變甘蔗引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的一種中毒性疾病，其病情兇險，預(yù)后差。發(fā)病原因是由于甘蔗的節(jié)菱孢霉菌污染，食后引起急性中毒。節(jié)菱孢霉菌產(chǎn)生的3-硝基丙酸是一種強烈的嗜神經(jīng)毒素，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴重損傷。該病死亡率高，重癥患者常于數(shù)天內(nèi)死亡[2]，目前尚無特效療法。

中醫(yī)對該病的治療尚無法可循。四診合參均提示此例是在氣陰不足的基礎(chǔ)上有濕熱毒邪蒸騰上乘、閉阻清竅之患，此類證型用藥尤難，補氣陰容易閉門留寇，祛邪又慮傷津耗氣。楊國華首診選用生脈散加虎杖、茵陳、白花蛇舌草、青黛清熱解毒，并輔以石菖蒲、天竺黃、茯苓化痰開竅。在顧護正氣的前提下果斷選用清化濕毒藥。二診患者已醒，但言語含糊提示濕毒減輕、清竅漸開，全身多處水皰，舌紅、苔黃膩糙而干，脈細滑少根，更加印證首診此患者為濕熱毒邪所致。陰傷尚存?zhèn)盃I分，患者已清醒，減開竅藥加紫草、大小薊走營分涼營解毒;加銀花、竹葉以透熱轉(zhuǎn)氣，加萹蓄功專清膀胱濕熱，使?jié)駸岫拘坝谐雎贰?/p>

3 重癥肺炎并多臟器功能衰竭

患者吳某，男性，75歲，主因“發(fā)熱合并淺昏迷9 d”于2004年8月4日由外院轉(zhuǎn)入我院。患者入院前9 d因外感后出現(xiàn)高熱并神志障礙，于某西醫(yī)院ICU病房住院，診斷肺部感染、Ⅱ型呼衰、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷，給予氣管插管、機械輔助通氣、對癥支持治療后，因感染控制不佳，患者仍持續(xù)高熱合并呼吸困難、神志不清。該院已與家屬交代病危難治，家屬希冀聯(lián)合中醫(yī)治療，于8月4日轉(zhuǎn)入我院。患者既往有糖尿病史、高血壓史、冠心病史、腦梗塞史。

入院查體T 38.8℃，P130次/min，R50次/min，BP160/80 mmHg，嗜睡、淺昏迷，球結(jié)膜輕度水腫，壓眶反射存在。雙肺呼吸音粗，滿布干濕羅音，心律齊，130次/min。腹膨軟，周身及四肢輕度浮腫。

輔助檢查:血常規(guī) WBC 23.15×109/L，N%91%，RBC3.05 ×1012/L，HGB 93 g/L。尿常規(guī)LEU 1+，PRO2+，GLU3+，KET 1+，ERY 4+。生化:ALT 55.4U/L，BUN 12.1 mmol/L，GLU 17.11 mmol/L。血氣分析:PaCO229.1 mmHg，PaO2，60 mmHg，SaO290%，HCO315 mmol/L，pH ＜7.35。心電圖示竇性心動過速，ST-T改變。痰培養(yǎng)+藥敏:大腸埃希氏菌+霉菌;經(jīng)藥敏示所有藥物均抗藥。胸片示雙肺感染。西醫(yī)診斷肺部感染、I型呼衰，2型糖尿病、糖尿病酮癥、糖尿病腎病、腎功能不全，高血壓病2級，冠心病、心衰、心功能IV級，腦梗塞后遺癥。

西醫(yī)治療給予抗感染和對癥支持，呼吸機輔助通氣，必要時吸痰以保持呼吸道通暢。

入院當日病人發(fā)熱、昏迷，余無證可循，舌質(zhì)邊紅苔不可見，右脈微細欲絕，左脈全無。楊國華認為，此為溫病極期，辨證屬熱盛傷陰、氣陰大傷、真陰將竭。處方:人參15 g，麥冬100 g，沙參100 g，羚羊角粉0.3 g(沖服)，五味子15 g，青黛6 g(沖服)，青蒿30 g，濃煎100 ml鼻飼灌服。下午灌服中藥后30 min患者汗出如洗，9 d來高熱第1次下降至37℃，但左寸口脈漸顯，有真陰漸復(fù)之象，當晚加服1劑。第2天患者癥狀緩解，體溫降至正常，神志清醒，病情趨于平穩(wěn)。于入院第3天撤呼吸機。此后隨診調(diào)劑，并以上方為基礎(chǔ)化裁變化。

至入院23日，咳嗽咯痰漸少，體溫正常，體檢神志清、精神弱，雙肺呼吸音粗，肺部音消失，心律齊。血Rt:WBC 11.32×109/L，N%69%;尿 Rt:(－);胸片示雙肺紋理增粗。入院第50天患者血象、血糖、尿常規(guī)、生化檢查、胸片、心電圖均恢復(fù)正常而出院。

討論:此患者為耐藥性霉菌合并大腸桿菌肺炎，合并心功能衰竭、呼吸功能衰竭、腎功能不全、肝功能損害和酮癥酸中毒，為多臟器功能損害，其病死率可達80%，在西醫(yī)治療已告無望的情況下，患者家屬轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。患者因外感后出現(xiàn)高熱并神志障礙，屬于熱邪致病。患者為老年男性，然疾病日久，必將損傷元氣，加之熱邪傷津耗氣，陰傷舌質(zhì)邊紅苔不可見，右脈微細欲絕，左脈全無，均為壯火食氣、氣陰將竭之象。楊國華選用生脈散為底方，急救其將竭之氣陰，為救其命采用超大劑量的重劑護陰救逆，兼清氣血心包之熱。另合用羚羊角粉、青黛、青蒿清熱解毒、扶正以祛邪。

結(jié)論:三則醫(yī)案均為急危重癥，證候病機雖有不同，但均為邪盛而致正氣極虛之證。治療此類危重病人，楊國華講求急用大劑益氣補陰先救其正氣，佐以祛邪之品而達到良好效果。這也為中醫(yī)同道治療死亡率高的難證危證重證提供了重要治療思路。

[1]張新農(nóng)，王海河.自發(fā)性腦干出血臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13(265):79-80.

[2]孫異臨，曲寶清，李柏，等.霉變甘蔗對神經(jīng)組織的損傷-臨床與病理[J].地方病通報，1994，9(1):89-91.