論“氣陷證”及“升氣劑”

王永恒，張 弘，馬玄靜，周計(jì)春△

(1.河北以嶺醫(yī)院心內(nèi)科，石家莊 050091；2.河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050091)

氣是中醫(yī)重要的概念之一，升降浮沉是其基本運(yùn)動(dòng)形式，天地四時(shí)之氣，春夏主升浮，萬物生長，秋冬主沉降，萬物收藏。李東垣曾云：“經(jīng)言歲半以前天氣主之，在乎升浮也……歲半已后地氣主之，在乎沉降也……升已而降，降已而升，如環(huán)無端，運(yùn)化萬物，其實(shí)一氣也。”[1]22人處于天地之間，如同一小乾坤，也是同樣道理。“萬物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，準(zhǔn)繩陰陽。蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。”[1]22

氣的升降出入是通過臟腑功能活動(dòng)實(shí)現(xiàn)的，升降平衡是維持人體正常生理的必要條件，當(dāng)臟腑功能失調(diào)、氣的運(yùn)動(dòng)失去平衡便會(huì)導(dǎo)致虛、郁、逆、陷等多種病證。在方劑教材中，補(bǔ)氣、行氣、降氣劑均有專節(jié)闡述，而臨床中療效確切的“升氣劑”多混跡于“補(bǔ)氣”之中。明代醫(yī)家繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》在“十劑”基礎(chǔ)上就補(bǔ)充了升、降2劑，認(rèn)為“升降者，治法之大機(jī)也”。他說“經(jīng)曰：高者抑之，即降之義也；下者舉之，即升之義也。是以病升者用降劑，病降者用升劑”[2]。茲對(duì)氣陷證及升氣劑闡述如下。

1 氣陷證分類及升氣劑

1.1 中氣下陷——補(bǔ)中益氣湯

在人體氣機(jī)的升發(fā)中脾起主要作用：“脾氣主升”，“脾主升清”，清是指水谷精微，脾將胃之谷氣精微上輸于心、肺，靠心推動(dòng)血脈和肺的宣發(fā)敷布作用將氣血敷布全身，灌溉四旁，內(nèi)而五臟六腑，上而頭腦官竅，外而筋骨手足得以稟氣受血方能各行其職。若飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。“損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用陷于殞殺之氣，而百病皆起”，[1]22如同自然界之春生之氣不足，治療則需益氣升陽以復(fù)其春生之氣。

李東垣認(rèn)為脾胃內(nèi)傷最易造成熱中證：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無陽以護(hù)營衛(wèi)，則不任風(fēng)寒，乃生寒熱，此脾胃之氣不足所致也”。[1]11這種“熱”一定區(qū)別于外感風(fēng)寒所得之寒熱，二者“頗同而實(shí)異，內(nèi)傷脾胃乃傷其氣，外感風(fēng)寒乃傷其形”。為使大家不惑于內(nèi)外之傷，他稱這種由于脾胃虛而發(fā)的火為“陰火”。

內(nèi)傷熱中證表現(xiàn)錯(cuò)雜，但主要病機(jī)是脾胃虛弱，導(dǎo)致元?dú)馓摚獨(dú)馀c陰火不兩立，陰火上沖而成“熱中”，所以主要表現(xiàn)為脾胃氣虛和火熱亢盛兩大證候。治療與外傷大不相同：“傷其外為有余，有余者瀉之，傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之。”治療“大忌苦寒之藥，損其脾胃”，當(dāng)“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”，[1]11因此創(chuàng)立了著名的方劑補(bǔ)中益氣湯，正所謂“勞者溫之”。

按其師張?jiān)厮庮惙ㄏ蠓治觯街杏蓾窕珊惋L(fēng)升生兩部分藥物組成[3]，前者包括黃芪、炙甘草、人參、當(dāng)歸、陳皮、白術(shù)6味，恢復(fù)脾胃之功能，補(bǔ)脾胃之元?dú)猓挚珊脱須猓_(dá)到甘溫除熱的目的；后者包括升麻、柴胡以引氣上升：“味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽氣”，復(fù)其本位。2組藥辛甘相伍，“當(dāng)升當(dāng)浮，使生長之氣旺”，前者量大，后者量少，“甘多辛少之藥治之，是其本法也”。全方正是針對(duì)“有秋冬而無春夏”的病機(jī)，益氣升陽、元?dú)獬渑妫幓饎t斂。

補(bǔ)中益氣湯始為氣虛熱中證所設(shè)，但只要病機(jī)為脾胃內(nèi)傷、升舉無力，出現(xiàn)乏力、便溏、頭暈、內(nèi)臟下垂等癥狀，一派有秋冬無春夏之象者，均可化裁使用。李東垣指出：“發(fā)明脾胃一病，不可一例而推之，不可一途而取之”，主張“隨時(shí)為病，隨病治方”。長夏季節(jié)暑熱之邪傷及脾胃而發(fā)病，制清暑益氣湯；濕熱較重，將清熱除濕之黃連、黃芩伍入益氣升陽藥中，合為甘寒之劑，名補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯；肺之脾胃虛，制升陽益胃湯，使中氣升發(fā)則肺氣自復(fù)。

1.2 大氣下陷——升陷湯

《內(nèi)經(jīng)》《金匱》均言及“大氣”，喻昌詳加闡述，認(rèn)為它是包舉肺外能“統(tǒng)攝營衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)，而令充周無間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈”的磅礴大氣，“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息”，必賴胸中大氣，斡旋其間。喻昌認(rèn)為：“胸中陽氣，如離照當(dāng)空，曠然無外，設(shè)地氣一上，則窒塞有加，故知胸痹者，陽氣不用、陰氣上逆之候也。[4]”雖未創(chuàng)立專方，但認(rèn)為《金匱》之桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯及薤白、白酒、蒼術(shù)等藥物均可通陽除飲散寒，以使胸中大氣得復(fù)。

張錫純以其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)大氣之生理、病理詳加闡發(fā)，并創(chuàng)制專方。認(rèn)為大氣之化生是“以元?dú)鉃楦荆运戎畾鉃轲B(yǎng)料”，其位置“以胸中之地為宅窟者也”。認(rèn)為“誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)，故鄭而重之曰大氣”，認(rèn)為“此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶，精神昏憒，腦力心思，為之頓減”[5]。

引起大氣虛陷的原因?yàn)椤岸嗟弥π∪沃鼗蜩崭沽ψ鳎虿『髿饬ξ磸?fù)，勤于動(dòng)作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過，或氣分虛極自下陷，種種病因不同”。其脈象“微細(xì)遲弱……實(shí)與寒飲結(jié)胸相似”。

大氣虛陷有緩急之別，緩則因大氣虛餒，表現(xiàn)為心肺之氣衰；急者可引起猝死。創(chuàng)立名方升陷湯專治胸中大氣下陷，方中黃芪為君，既善補(bǔ)氣又善升氣，佐以涼潤知母防其熱，少陽之柴胡、陽明之升麻分從左右升舉下陷之氣，桔梗為舟楫之藥，載藥上行，臨床中若氣分虛極酌加人參或桑寄生以培氣之本，或加山萸肉以防氣之渙，使升者不至復(fù)陷。氣陷重而致少腹下墜或更作痛，加大升麻用量；若兼有胸陽不振、水飲寒邪阻蔽者，則酌加麻黃、桂枝、細(xì)辛、蒼術(shù)、薤白等通陽散寒藥。

1.3 上氣虛陷——益氣聰明湯

“上氣”一詞源于《內(nèi)經(jīng)》，指頭部之氣。頭居至高之位，為精明之府，有官竅居之。《靈樞·口問》描述了上氣虛陷的表現(xiàn)：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”上氣虛陷證是與中氣下陷、大氣下陷相對(duì)而言的一種氣陷證候，主要表現(xiàn)為大腦思維及耳目視聽功能障礙。

上氣與臟腑相關(guān)，同樣靠中焦脾胃之奉養(yǎng)。《素問·通評(píng)虛實(shí)論》：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”李東垣也認(rèn)為：“上氣不足，腦為之不滿……皆因脾胃先虛而氣不上行之所致也。”李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中提出，益氣升陽是其治療大法：“升者，充塞頭頂，則九竅通利也”，制益氣聰明湯以升補(bǔ)上氣。

益氣聰明湯載于《東垣先生試效方·眼門》，用以治療“飲食不節(jié)，勞役形體，脾胃不足，得內(nèi)障、耳鳴”[6]等癥，本是升補(bǔ)“上氣”治療眼、耳諸疾的方劑，故名益氣聰明湯，服后“精神過倍，元?dú)庾砸妗保瑘A機(jī)活法可用治發(fā)熱、腹痛、泄瀉、脫肛、帶下等。方中黃芪、人參補(bǔ)氣為主，升麻、葛根、蔓荊子升陽為輔，白芍?jǐn)筷幒蜖I以平肝，黃柏益陰降火以補(bǔ)腎。汪昂將二者作用進(jìn)行了概括：“蓋目為肝竅，耳為腎竅，故又用二者平肝滋腎也。”清·費(fèi)伯雄著《醫(yī)方論》言：“此方重脾胃而兼治肝腎，立意最精。”

2 氣陷證的鑒別診斷

2.1 中氣下陷和大氣下陷之區(qū)別

中氣下陷和大氣下陷均屬氣陷證，但二者不必兼見，前者主要表現(xiàn)脾胃癥狀，后者主要表現(xiàn)為心肺癥狀，前者是脾氣虛慢性演化而來，后者“不必皆內(nèi)傷也，外感證亦有之”。而且中氣下陷“不若大氣下陷之尤屬危險(xiǎn)也”。對(duì)于“因中氣下陷，泄瀉日久，或轉(zhuǎn)致大氣下陷者”，可仿補(bǔ)中益氣湯之意，去知母加白術(shù)；“若大氣下陷，而中氣不下陷者，白術(shù)亦可不用，恐其氣分或有郁結(jié)，芪術(shù)并用易生脹滿也”。所以張錫純“不僅不晦東垣之法，且足補(bǔ)東垣之未逮”，升陷湯源于補(bǔ)中益氣湯又有所發(fā)展，在藥物用量、藥性方面均有區(qū)別：“前者偏急，后者偏緩；前者性平，后者性溫，前者量大功專，后者量小緩圖”[7]。

2.2 上氣不足與髓海不足之區(qū)別

“腦為髓之海”，頭部虛證尚有腎虛髓海空虛一門，二者區(qū)別在于：一是主骨生髓，故髓海不足之根源在于腎虧，見癥以下氣不足為主，如腰膝酸軟、行走不便等；上氣不足癥沒有這些癥狀。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”二是髓海為有形之質(zhì)，其盈虧變化緩慢，當(dāng)出現(xiàn)髓海不足癥狀時(shí)多為持續(xù)性，而氣屬無形、變動(dòng)不止，故上氣不足之癥臨床表現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重，或?yàn)殛嚢l(fā)；三是上氣不足經(jīng)過合適治療，多可較快得以恢復(fù)，若上氣不足進(jìn)一步發(fā)展，髓海久失其養(yǎng)，可發(fā)展為髓海不足之證，上病及下可形成腎衰之證[8]。

3 升氣劑的配伍規(guī)律

3.1 益氣藥的用量

氣陷證必兼氣虛，上氣下陷、大氣下陷或兼脾胃虛，補(bǔ)氣藥是治本之藥，但必須合用升陽藥才能復(fù)其生機(jī)，這也是補(bǔ)氣劑和升氣劑的主要區(qū)別。黃芪“既善補(bǔ)氣，又善升氣”，是升陽舉陷方首選藥物，兼具益氣升陽兩方面作用。但大氣下陷病勢較急，升陷湯中用量應(yīng)大，原方六錢，臨證可達(dá)數(shù)兩，并可伍用人參數(shù)錢大補(bǔ)元?dú)猓簧捷菙?shù)錢收斂固脫，重劑以救其急，若不見中氣虛陷不配白術(shù)；上氣虛陷，位居高巔，益氣藥量小則不及其位，黃芪、人參方中用量均為半兩；但中氣下陷病勢既緩，中土本虛，運(yùn)化不足，補(bǔ)中益氣湯黃芪僅用五分，病甚者一錢，人參僅用三分，全方用量僅三錢三分，小量緩圖，并有陳皮疏導(dǎo)，

以復(fù)中土之運(yùn)化。

3.2 風(fēng)藥的作用

風(fēng)藥屬“風(fēng)升生”類，在時(shí)應(yīng)春，內(nèi)應(yīng)肝膽。李東垣認(rèn)為，脾氣的上升與肝膽春生之令的升發(fā)有著密切關(guān)系：“春氣升則萬化安”，肝膽行春生之令則脾能升清，故風(fēng)藥應(yīng)春，通過升發(fā)肝膽春生之氣以升提清陽。以經(jīng)分論，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)升太陽之氣，升麻、葛根升陽明之氣，柴胡升少陽之氣，桔梗為舟楫之藥，載諸藥上行。風(fēng)藥的主要作用是“行春升之令”，配合益氣藥升陽舉陷，另外還有散火、勝濕、疏肝之用。對(duì)于風(fēng)藥不可過服，因?yàn)椤爸T風(fēng)之藥，損人元?dú)猓嫫洳」室病保顤|垣常伍少量黃柏、白芍防升散太過。

[1] 金·李杲.脾胃論[M].沈陽：遼寧科技出版社，1997：22，11.

[2] 任春榮.繆希雍醫(yī)學(xué)全書·神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：23.

[3] 谷建軍，趙艷.補(bǔ)中益氣湯方理論內(nèi)涵評(píng)析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(10)：58.

[4] 清·喻昌.醫(yī)門法律[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：9.

[5] 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊：河北科技出版社，2002：115.

[6] 葉川，建一.金元四大醫(yī)學(xué)家名著集成·東垣試效方[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1995：617.

[7] 余臣國．升陷湯與補(bǔ)中益氣湯的鑒別使用[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(12)：134.

[8] 胡玉靈，徐秀芝．淺談上氣不足癥之治療[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，1：55.