曹玉山五法辨治肺脹經驗

余臣祖，張朝寧

(1.甘肅中醫學院臨床醫學院，蘭州 730000;2.甘肅中醫學院附屬醫院老年肺病科，蘭州 730020)

曹玉山為甘肅中醫學院附屬醫院中西醫結合內科主任醫師、教授，第二三四五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中西醫結合內科工作50余年，擅長運用傳統中醫理論結合現代醫學診療方法，辨病辨證治療常見內科疾病，擅用古方，創制新方。

肺脹為久患肺病遷延失治而致，纏綿難愈，病情多呈進行性發展。久咳、久喘、久哮、復感外邪，使肺之體用俱虛，呼吸功能紊亂，氣壅于胸，滯留于肺，痰瘀阻結肺管氣道，導致肺體脹滿、張縮無力、不能斂降而成肺脹［1］。臨床以喘息氣促、咳嗽、咯痰、胸部脹滿、憋悶如塞，或唇甲紫紺、心悸浮腫等為主要表現，嚴重者可出現昏迷、痙厥、出血、喘脫等危重證候。肺脹辨證為本虛標實證，本虛以肺虛為主，并波及心脾腎諸臟;標實則系痰濁、水飲、瘀血交織為患，但在具體辨證時又有偏實、偏虛之不同。本病屬于西醫學“慢性肺源性心臟病”、“慢性阻塞性肺疾病”范疇。曹玉山從醫50余年，臨床所治肺脹病人頗多，筆者有幸跟師學習，親聆教誨，現將其運用“五法”辨治肺脹的經驗介紹如下。

1 溫陽利水消腫

肺脹是一種因久病咳喘引起的慢性進行性肺部疾患，其病首先于肺繼則影響脾胃，后期可波及心腎，導致五臟受病、氣血津液運行障礙，痰濁、水飲、瘀血停蓄體內而發病。肺虛日久，子耗母氣，脾失健運，傷及腎氣，腎陽衰微，氣不化水，水氣凌心，出現喘咳不能平臥、心悸、尿少、水腫等陽虛水泛證候，在治療上當以溫陽利水消腫為主。曹玉山在臨床上溫補腎氣多選用炙黃芪、桂枝、仙靈脾等，利水消腫多用茯苓、澤瀉、豬苓、車前子、桑白皮、二丑等藥，方選苓桂術甘湯、真武湯等。另外他體會到附子、肉桂溫腎陽、強心脈，可減慢心率，降低心肌耗氧;葶藶子可瀉肺逐水，配合西藥西地蘭、速尿強心利尿有顯效。

2 養陰清熱，排痰定喘

肺脹的臨床特點是長期咳喘、胸部脹滿、反復發作，常在外邪誘發下加重，感受風熱邪氣或痰濁內蘊化熱，可出現痰熱證、熱邪耗灼營陰及痰熱和陰虛津傷，癥見口干舌燥、痰少膠黏難咯等。曹玉山在臨證時多加用南沙參、麥冬、天花粉、蘆根等生津潤燥，以促進痰液的排出，并選用金銀花、連翹、魚腥草、黃芩、桑白皮等清熱化痰利肺。

3 清肺熱、通肺氣、下濁污

肺與大腸相表里，“腑氣不通則肺氣壅”，對肺系病變一定要使腑氣通暢，凡大便不通暢者，曹玉山便依據病情選用桃仁、肉蓯蓉、大黃以通腑氣，瀉下焦污濁，導熱下行以清解肺熱。在診治過程中，曹玉山特別強調不可峻下，尤其對老年體弱者，可取用“增水行舟”之意，使用養陰生津之藥，如沙參、麥冬、生地，配合川楝子、枳殼等理氣、行氣，以助腸道蠕動，促進排便。

4 適當益氣，升中有降

氣根于腎，主于肺。肺腎俱虛，當升不升，肺腎之氣不能交通，以致清氣難入、濁氣難出、滯于肺中，所以胸部膨滿、脹悶如塞。此時，曹玉山多選用少量太子參、黃芪以益氣，桔梗、枳殼、牛膝、柴胡升中有降、降中有升、化痰理氣、寬胸利膈，使氣機暢通，此乃治痰先治氣、氣順痰自消、氣行血亦行之理。

5 痰瘀同治貫穿始終

肺主氣，司呼吸，主宣發和肅降，通調水道，朝百脈，主治節。肺通過宣發肅降將水谷精微布散全身，對體內水液的輸布、運行和排泄起著重要的調節作用。肺脹的發展過程中多有因肺氣壅塞、肺之宣降功能失常而津液停聚為痰。痰濁逐漸阻礙氣血運行，加之臟腑功能下降，輸布津液氣血作用減退，導致血行障礙、瘀血內停，出現血瘀的病理變化。臨床可見唇暗舌紫、舌底脈絡迂曲等。肺脹多由咳嗽發展而來，久病入絡，其病理機制與痰瘀關系密切。《丹溪心法》云:“肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰夾瘀血，礙氣而病，夾痰瘀血，遂成窠囊。”《景岳全書》說:“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者。”其病之本為氣虛，曹玉山認為血瘀貫穿病程始終，故在心肺病治療中活血化瘀也應貫穿始終。

6 典型驗案

曹某，女，62歲，2012年12月28日初診。主因“反復咳喘20余年，伴全身水腫加重1周”就診。患者每于冬季咳痰喘反復發作20余年，水腫、青紫、胸悶、咯痰日趨加重，漸致冬夏均有發作。以肺心病、心衰多次住院，因咳痰喘加重伴面唇青紫、迷糊、嗜睡、全身水腫、強迫坐位、不能平臥再次住院。癥見咳痰喘加重伴面唇耳輪指趾青紫、神志恍惚、淡漠、多睡、全身水腫、強迫坐位、不能平臥、多汗、腹脹納呆、舌質暗紫、舌苔白膩、舌體胖大、邊有齒痕、脈沉滑數。中醫診斷肺脹，證屬痰瘀蒙竅，西醫診斷肺源性心臟病、慢性心力衰竭、全心衰、心功能4級、肺性腦病，治宜清肺化痰、祛瘀平喘。方用四子養親湯:金銀花、魚腥草、連翹、葶藶子、栝樓各30 g，葛根、玉竹、丹參各20 g，澤瀉、茯苓、石菖蒲、蘇子、桑白皮、白芥子各15g，萊菔子、紫菀、地龍、葫蘆巴、黃芩各12 g，甘草9 g，配合鮮竹瀝水20 ml，口服每日4次。西藥抗感染、化痰、平喘。服藥6劑后咳痰喘明顯減輕，神志清楚，能進食，伴面唇、耳輪、指趾青紫日漸減輕，水腫減輕，可平臥，汗多，仍有腹脹、氣短，口干欲飲水，大便干結，無力排便，舌質紫暗，舌苔白膩，舌體胖大，邊有齒痕，脈沉滑。復診處方:葶藶子35 g，栝樓、金銀花、魚腥草各30 g，玉竹、桑白皮、茯苓、澤瀉、薤白、豬苓、丹參各20 g，石菖蒲、紫菀、款冬花、桔梗、枳殼各15 g，肉蓯蓉、葫蘆巴各12 g，遠志、甘草各9 g。再服用6劑后患者咳痰喘緩解，神清，能進食、無腹脹，唇甲青紫日漸減輕，顏面、耳輪已見紅潤，無水腫，見口干、多汗，動則氣短，大便軟，無力努掙，舌質紫暗、舌苔白膩、舌體胖大、邊有齒痕、脈沉滑。曹玉山認為此時痰熱已去，瘀血水濕漸化，此時證屬氣陰兩虛、痰瘀阻肺，治宜益氣養陰、化痰祛瘀。再次調整處方:黃芪、葶藶子、生麥芽各30 g，玉竹、沙參、麥冬、蘆根、丹參、太子參各 20 g，赤芍、桔梗、枳殼、郁李仁、茯苓、魚腥草各15 g，紅花、白術、杏仁各12 g，大棗5枚，甘草10 g。

按:肺脹發作多因器官內感染誘發病情加重，臨證見病邪入侵、耗傷津液而正氣受損，痰瘀與邪氣互結化熱，治療時加用清熱解毒之品以祛邪熱，恢復肺之肅降之功。本病病位在肺脾腎，涉及心，病性屬本虛標實，本虛為脾腎陽虛，標實為痰飲、瘀血與外邪。因本病多屬積漸而成，病程纏綿，經常反復發作，難以根治，發作時若不及時控制，易生變證，致喘脫危證。肺脹后期，發紺、四肢指趾青紫明顯，故活血化瘀在治療中貫穿始終。

［1］王永炎.中醫內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:145-209.