青少期應激：肝主疏泄調暢情志中樞機制研究新角度?

史亞飛, 郭麗麗, 吳皓萌, 徐志偉

(廣州中醫藥大學，廣州 510405)

基于心理應激理論開展的肝主疏泄調暢情志神經生物學機制研究是近10余年來中醫藏象理論研究的重點內容，有望帶來中醫學及相關學科領域的創新與突破。目前研究結果表明，以現代心理應激反應(情志內傷)為切入點模擬肝失疏泄情志內傷病因發生與病理改變過程，以應激誘導的心身疾病(抑郁等)為基礎病證結合開展肝失疏泄情志內傷證候規律的臨床與基礎研究，結果表明肝失疏泄功能表現出一定程度的神經內分泌系統功能紊亂與中樞調控機制[1]。但研究過程中存在的一些關鍵性問題，如病理過程的模擬與模型復制、中樞調控部位具體定位與完整通路的研究等，有待進一步深入探討并尋求更加合適的研究角度與途徑。

1 從現代心理應激理論研究中醫肝主疏泄功能

1.1 主要一致性研究結果

1.1.1 表現出一定程度的神經內分泌免疫系統功能紊亂與中樞調控機制 整體上，肝主疏泄調暢情志神經生物學機制與調節HPA軸、腦腸軸等密切有關。 具體而言, 可能與外周CORT、ACTH、CRH以及中樞多種神經遞質(如DA、5-HT、NE)及其合成酶、神經肽、氨基酸等變化有關，且表現出多層次、多靶點以及多環節的作用特點[2，3]。其次，中樞機制作用腦區涉及下丘腦、海馬、皮層、杏仁核等與神經元的發生及可塑性密切相關。如慢性心理應激所致肝失疏泄大鼠海馬神經元的形態結構產生可逆性損傷，而調肝方藥具有抗慢性心理應激大鼠海馬神經元形態結構損傷，促進新的突觸與突觸連接的形成，從而最終達到抵抗應激對大鼠學習記憶力損害的作用。其作用途徑與過度激活突觸內PKC的活性，促進NMDAR1的表達及Ca2+內流，或通過抑制突觸功能蛋白或突觸后受體表達、降低突觸效能等有關[4，5]。

1.1.2 現代心理應激理論是有效且可靠的研究途徑 源于對精神和環境變化不良刺激對人體產生傷害的相同認識，中西醫兩種醫學對從心理應激反應途徑入手研究中醫情志致病機理持認同態度。心理應激反應與中醫證候在本質上具有高度的相關性, 特別是慢性應激或反復應激病理過程, 與中醫情志疾病“證”的形成過程極為接近, 因此，通過建立慢性心理應激反應模型可以較好地模擬“肝失疏泄、情志異常”的綜合病理變化過程[6]，且肝主疏泄功能在慢性應激反應中起決定性作用。結合實驗研究，有學者提出“應激從中醫藏象理論分析當責之于肝”[7]、“多情交織共同致病首先傷肝”[8]的論點。

1.1.3 病證結合開展研究取得成效 基于持續過度的應激反應所導致的抑郁樣行為(癥)、慢性疲勞綜合癥、亞健康狀態是目前病證結合開展肝失疏泄情志內傷證候研究的主要疾病或病理過程。研究表明，肝主疏泄調暢情志功能可以通過調節HPA軸及中樞多種神經遞質、神經肽、激素及免疫因子的變化而使機體內環境維持穩定，并產生“從肝論治慢性應激性疾病的調節位點在海馬和皮層等邊緣系統”假說[9，10]。其次，肝疏泄功能失常典型病證經前期綜合征肝氣逆、肝氣郁兩證也是研究的重點。結果表明，肝主疏泄與單胺類神經遞質(5-HT為主)和性激素及其調節激素有關，其調控中樞與邊緣前腦為核心的部分腦區密切相關[11]。近年來，從以腸易激綜合征(IBS)為主的功能性胃腸疾病入手，開展肝失疏泄情志內傷機制研究顯示與腦腸軸密切相關[12，13]。

1.2 存在難點與問題

1.2.1 肝主疏泄中樞調控部位具體定位遠未達成共識 目前雖然中樞調控關鍵區域定位及其作用機制的研究已逐步深入，但多停留在單個腦區(如海馬、下丘腦、杏仁核)定性與定量分析，且缺乏不同腦區及神經元核團間的神經聯系與傳遞的研究，使研究無法從動態調控層面闡明某一條作用機制。此外，由于中樞腦機制本身的復雜性，目前的研究結果還未出現非?？隙ǖ呐c中醫證候之間線性對應的“金指標”，亦不能說明肝主疏泄調暢情志中樞機制的基本病變過程，并成為判斷肝失疏泄證候的基本標準。因此，只有首先找出肝主疏泄中樞調控關鍵腦區及有效指標，方有可能開展功能定位下的調控機制研究。

1.2.2 肝主疏泄功能在病證模型中的主體性尚需強化 應激反應及其造成的病證如何更加契合肝失疏泄情志內傷的病理過程并區分于其他藏象(恐傷腎、思傷脾等)，體現肝調暢情志的主體性或惟一性，仍是直接影響機制闡明的一個關鍵因素。事實上，從七情入手均可得出各臟腑存在神經內分泌功能紊亂與中樞腦機制改變的一些結果，如金匱腎氣丸可預防恐傷孕鼠腎精不足，同時通過對仔鼠CORT、5-HT、DA的調節，有效地改善仔鼠恐懼應激反應，具有良好的抗恐懼應激損傷作用[14]?；谥嗅t理論尋求更加符合肝主疏泄理論的病證模型，相對“純粹”的體現肝失疏泄的主體性或惟一性，仍是研究者急需解決的重點難題。

1.2.3 肝失疏泄病證的情志病因(應激)設置條件仍有進一步探討的空間 七情學說“怒傷肝”是從心理應激反應探討肝主疏泄、調暢情志機制的理論基礎。但從實驗研究來看，很難存在非常單純的“怒”情緒運用于實驗過程中，而是憤怒、抑郁、焦慮、恐懼等多種情緒的相兼出現，或者可以稱為“郁怒”。由此判斷，當前較為常用的單一的心身病證應激模型(如抑郁或焦慮)還不能完全模擬肝主疏泄調暢情志的病理過程，應當尋求一種以抑郁為主、憤怒、焦慮等多種情緒與精神障礙類疾病兼夾的實驗動物模型，才可能較好地模擬肝失疏泄情志內傷的病理過程，綜合反映肝失疏泄病理變化過程中可能出現的肝氣郁結、肝氣上逆、肝火上炎、肝風內動、肝陽上亢等不同的病理機制。

綜上所述，當前肝主疏泄功能研究存在的主要難點仍是“肝失疏泄、情志異常”病理變化過程的更好模擬與中樞關鍵腦區與傳導通路的尋找。最新的研究表明，基于現代社會生活壓力產生的精神類疾病(以抑郁為主)往往與青少年期(生命早期)受到的應激密切相關。而從中醫理論來看，與成人比較，青少年生理病理上多屬“肝常有余”狀態，肝調暢情志的主體性可能得到更大體現。且青少期抑郁多與其他心理行為疾病(焦慮、分裂性行為等)共病，感邪之后更易氣滯郁結、化熱化火，更能模擬肝失疏泄情志內傷過程中可能存在的“肝氣郁結”、“肝火上炎”、“肝陽上亢”等多個證候交織的病理階段和機制。青少期應激研究角度可以為研究肝調暢情志中樞機制帶來新的思路。

2 探討肝主疏泄調暢情志中樞機制理論依據

2.1 青少期應激在情志異常發病中重要意義

臨床流行病學最新研究表明，基于現代社會生活壓力產生的成年后精神障礙不單純是即刻應激產生的效應，而往往與生命早期(青少期)應激效應密切相關。生命早期應激源按發生時間分為兩類，第一類是發生在出生前(孕期)的軀體虐待或精神應激等；第二類為發生在出生后的應激，主要為童年青少年期發生的突發性刺激事件、父母喪失離異、虐待和忽視等。目前以第二類研究較多。追蹤研究發現，有早期創傷性經歷的人群在成年期抑郁、躁狂、精神分裂癥等精神疾病的發病率顯著高于正常人群，約50%的成年抑郁患者有抑郁早期發作的經歷[15]，而青少期抑郁患者復發的風險較成年早期發作的抑郁高4倍；在首次發作的2年內，有45%的青少期抑郁會復發，在首次發作的5年內，有70%患者復發[16]，提示早期創傷性經歷是導致成年期抑郁癥易感性增加的高風險因素之一。生命早期應激作用機制已成為當前醫學與神經科學必須面對且深刻研究與闡釋的重要命題。如前所述，心理應激途徑及其所誘導的心身疾病是開展肝失疏泄情志內傷證治規律研究的關鍵支點。因此，就非常有必要探尋生命早期(青少期)應激這一重要致病因素的作用機理，以及在生命早期(青少期)應激作用途徑下肝失疏泄情志內傷證治規律表現與方藥的作用。作為肝主疏泄中樞神經生物學機制的重要挈入點——心理應激(情志內傷)須進一步提前至青少期。

2.2 青少期應激病證可以更好模擬肝失疏泄情志內傷病理過程

從中醫學來看，青少期應激反應更加接近中醫“情志異常、肝失疏泄”的綜合病理變化過程。原因在于，中醫認為青少年生理病理上多屬“肝常有余”狀態，意為青少年臟腑之氣嬌嫩，形氣未充，肝秉少陽生發之氣，如草木初萌，具有生氣蓬勃、欣欣向榮、發育迅速的樂觀前景，顯示出肝臟在青少年生長發育(包括情緒與認知)過程中發揮著重要作用。從五臟功能表現而言，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，可以概括為“心氣未充，肺氣嬌嫩，肝常有余，脾常不足，腎常虛”，肝氣升發則五臟俱榮，肝失升發則五臟虛衰，亦體現出肝臟在青少年臟腑整體功能上的重要作用[17]。且青少期精神障礙90%多是抑郁與其他心理行為疾病(焦慮、分裂性行為等)共病[18]，更加體現出肝失疏泄情志內傷的綜合改變過程，不單純為肝氣郁結或肝火上炎的某一個證候，與肝失疏泄情志內傷過程中可能存在的“肝氣郁結”、“肝火上炎”、“肝陽上亢”等多個證候交織的病理階段更加吻合，有助于基礎實驗的開展。由此可以推斷，青少期應激反應可以更好地模擬肝主疏泄調暢情志的功能，在青少期應激反應狀態下肝主疏泄功能在病證模型中的主體性可以進一步強化，與肝失疏泄病證 “郁怒”的情志病因設置條件更加對應。

2.3 青少期應激5-HT能系統改變是探討肝主疏泄調暢情志中樞機制較好的切入點

可以成為與中醫證候之間線性對應的“金指標”。5-HT能系統變化作為中樞對應激的重要調節反應，含量減少、神經傳遞功能降低已被公認為是應激狀態下情志變化的主要發生機制。而在青少期應激狀態下，5-HT能系統具有更加重要的作用與意義。表現為在青少期應激狀態下，5-HT系統是中樞遞質系統最早成熟穩定的系統，臨床上目前氟西汀(5-羥色胺重攝取抑制劑)是FDA惟一準許用于18歲以下抑郁患者的藥物，成功建立青幼期大鼠慢性應激模型可以誘發抑郁樣行為的產生，亦僅有氟西汀可逆轉大鼠的抑郁樣行為[19]，提示青少期應激所致大鼠應對能力受損可能主要通過5-HT介導，且是影響至成年后的一個最主要通路。這為相對單純的研究肝調暢情志的中樞某一激素或遞質的具體機制提供了可能。

5-HT神經元主要分布區域中縫背核應成為新的研究關鍵腦區。肝調暢情志功能與中樞腦區5-HT合成、釋放(再攝取)環節密切相關；調肝方藥可以有效地調節慢性心理應激所致的5-HT系統紊亂，已成為學界共識。但研究多圍繞突觸間隙5-HT含量改變以及對海馬的調控作用，研究腦區多在海馬，作用途徑主要是通過改變突觸后受體表達[20，21]。事實上，居于上游核團的中縫背核是5-HT神經元的主要分布區域，合成釋放5-HT通過上行神經纖維廣泛投射到皮質-邊緣系統(海馬等)，調節情緒、記憶等心理活動，即“中縫背核-海馬”作用通路[22]。應激之所以導致抑郁癥發作最終還是影響了中縫背核5-HT分泌釋放環節。證據顯示，自我(負)反饋是調節5-HT合成釋放的主要方式，而這一方式主要通過突觸前膜5-HT1A自身受體介導[23]。作為自身受體5-HT1AR僅存在于中縫核突觸前膜，且通過負反饋抑制5-HT 神經元發放，決定著5-HT含量改變，從根本上控制著5-HT系統。5-羥色胺轉運體(5-HTT)作為存在突觸前膜的一種對5-HT有高度親和力的跨膜轉運蛋白，從突觸間隙中重新攝取5-HT進入突觸前神經元，直接影響突觸間隙5-HT濃度以及突觸后受體介導信號的量和作用持續時間[24]，從而在5-HT神經傳遞微調中起關鍵作用。而最新的研究初步提示，同居于突觸前膜的5-HTT與5-HT1A自身受體對 5-HT的調控并非獨立進行的，兩者之間存在一定的相互影響。以上結果提示，居于突觸前膜的5-HT1AR與5-HTT的雙重調控作用可能是5-HT調控的主要通路，而受體過表達、G蛋白(Gi或Go)信號通路障礙、Ca2+以及突觸蛋白活性等是關鍵靶點。由此，中縫背核作為中樞5-HT合成釋放(再攝取)的主要部位，在肝主疏泄調暢情志中樞機制上具有重要作用。

4 結語與展望

進一步尋求與中醫理論更加契合的心理應激實驗模型，深入探討與下丘腦海馬有密切聯系的其他重要腦區(如中縫背核)作用通路是推動肝調暢情志中樞機制研究深入的關鍵路徑。青少期應激效應在精神障礙發病機制中顯示出愈發重要的作用，并從中醫青少年“肝常有余”生理病理特性來看，可以更“純粹”地模擬肝失疏泄情志內傷病證過程，將有望成為研究肝主疏泄功能的新途徑。同時，在此階段即已成熟穩定的5-HT能系統可能是青少期應激應對能力受損并影響至成年后的最主要通路，為相對單純研究肝調暢情志中樞的某一具體機制提供了可能。但肝主疏泄功能病證模型的構建仍然將是相當長的一段時期肝臟象理論的關鍵環節與難點，多指標、多角度探討肝主疏泄中樞機制仍是我們為之努力的主要方向。

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