四逆散合葦莖湯治療脂肪肝機(jī)理探析

劉建平，楊保林

(1.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，鄭州 450008； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院，北京 100700)

脂肪肝的臨床癥狀可見脅肋不舒或疼痛、腹脹滿、納食減少、肢體困倦、肝臟腫大等，屬于中醫(yī)學(xué)脅痛、積癥、痞滿等范疇。關(guān)于脂肪肝的病因病機(jī)，目前尚無定論，學(xué)者論述頗多，或責(zé)之于肝，或責(zé)之于脾，或責(zé)之于腎，或從痰濕論治，或從瘀血論治。筆者認(rèn)為肝脾失調(diào)是本病病機(jī)之本，痰濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝是病機(jī)之標(biāo)。

1 肝與脂肪肝的關(guān)系

脂肪肝與肝關(guān)系密切，脂肪肝病位在肝?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，脂肪肝的發(fā)生是各種原因使肝臟脂肪代謝發(fā)生障礙，脂類物質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，脂肪在肝組織細(xì)胞內(nèi)貯積所致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝屬木，主疏泄，肝正常疏泄，氣機(jī)條暢，能通利三焦，疏通水道，輸布津液；若失其疏泄，則氣機(jī)不暢，水道不利，氣津不化，氣血津液輸布代謝障礙，水聚飲停，凝而成濕成痰成濁，壅于肝臟，日久漸積，終致脂肪肝。周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》強(qiáng)調(diào)：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢氣機(jī)而不病。凡病之氣結(jié)、血瘀、痰飲、積聚……皆肝氣之不能調(diào)暢所致也?！闭f明氣滯、血瘀、痰濁、積聚等病證皆可因肝氣不疏而致。

2 脾與脂肪肝的關(guān)系

脾屬土，主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！奔达嬍橙胛?，經(jīng)胃之“腐熟”和小腸的“化物”之后，脾將水谷精微運(yùn)輸?shù)饺?；脾為胃行其津液，乃津液輸布之樞紐。脾胃功能健旺，則可正?；染?，布散周身，以濡養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中認(rèn)為，脾胃是元?dú)庵?，氣機(jī)升降之樞紐，脾胃升降浮沉的變化體現(xiàn)了“天地陰陽生殺之理”。脾虛則失其運(yùn)化之職，水谷精微不能正常運(yùn)化敷布，聚而成濕，凝而成痰，濕濁、痰瘀、積滯無不由生。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“胃強(qiáng)脾健，則飲食不失其度，運(yùn)化不停其機(jī)，何痰之有?”張介賓《景岳全書》曰：“痰即人之津液，無非水谷之氣所化……但化得其正，則形體強(qiáng)，營衛(wèi)充……若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪??！币舱f明脾胃損傷，津液輸布失常，聚濕生痰。痰濕膏濁，隨血留滯于肝，日久不化，釀生本病。

3 肝脾失調(diào)與脂肪肝的關(guān)系

肝脾在生理上關(guān)系密切。肝主疏泄，可調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，肝的疏泄功能正常是脾胃正常升降的重要條件。《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之。而水谷乃化?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：“食氣入胃，散精于肝”，說明人體消化吸收需要肝氣的資助、中轉(zhuǎn)。脾主運(yùn)化為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，水谷精微充足，氣血健旺，肝血得以充養(yǎng)，肝才得以發(fā)揮正常的疏泄功能。正所謂“肝木疏土，脾土榮木，土得木而達(dá)之，木賴土以培之?！备纹⒍K在病理上亦相互影響，若肝之疏泄功能失常，直接影響脾的運(yùn)化升清功能，表現(xiàn)為肝失疏泄，木旺乘土，脾失健運(yùn)，水谷精微不能送達(dá)全身，反聚濕成痰則容易發(fā)生濕阻、食積、痰凝而致脂濁內(nèi)蘊(yùn)。如脾失健運(yùn)，一方面致濕痰內(nèi)生，肝木為濕土所湮，土壅可侮木；另一方面，氣血生化乏源，肝血失濡，可見土虛木萎皆可致肝疏泄失常、氣機(jī)不暢、濕痰內(nèi)生、脂積瘀阻、阻滯肝脈則發(fā)為脂肪肝。

4 四逆散調(diào)肝運(yùn)脾治病之本，葦莖湯滌濁逐瘀治病之標(biāo)

依據(jù)以上病機(jī)分析，治療脂肪肝應(yīng)以疏肝解郁、健運(yùn)脾胃、化濕祛痰、滌濁逐瘀為法，而四逆散合葦莖湯具有上述功效。四逆散出自張仲景《傷寒論》：“少陰病，四逆，其人或頦或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！痹摲皆瓰楦挝笟鉁㈥栍糁仑实淖C治。分析條文中所述證候，肝脾失調(diào)，肝氣郁滯，水液代謝失調(diào)，生痰生飲，可見頦；飲

水凌心，可見心悸；水道不通，可見小便不利；而腹中痛、泄利下重為肝脾失調(diào)、肝胃氣滯常見證候。所以本證實(shí)為肝脾失調(diào)、陰陽樞轉(zhuǎn)不利，而見氣機(jī)水道不通之證，這與脂肪肝病機(jī)類同。沈宗明認(rèn)為：“此少陰邪氣挾木乘胃也”，也說明本證病機(jī)屬木郁土壅，與脂肪肝病機(jī)符合。四逆散由柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草組成，方中柴胡升肝之陽，以順肝性；芍藥滋肝之陰，以助肝用，二藥相配則氣機(jī)升降和調(diào)，肝得以正常疏泄；枳實(shí)氣辛味苦，歸脾胃大腸，可行氣消積、化痰除痞；甘草甘溫益氣以健脾，與枳實(shí)相配可健運(yùn)脾胃。全方4藥相配，共奏疏肝解郁、健運(yùn)脾胃之功，如此木榮土旺，氣血和調(diào)，邪安得生，邪安得存？

葦莖湯出自《古今錄驗(yàn)方》，見《外臺(tái)秘要》卷十、《備急千金要方》卷十七載本方，但無方名。宋·林億等校定《金匱要略方論》時(shí)，將此方收入“肺痿肺癰咳嗽上氣”作為附方,藥物有葦莖、薏苡仁、冬瓜子、桃仁,“治咳有微熱、煩滿、胸中甲錯(cuò)，是為肺癰”，名“《千金》葦莖湯”。歷代方書和近代講義教材都收錄在肺癰門，成為治肺癰專方。張秉成《成方便讀》解本方曰：“是以肺癰之證，皆有痰瘀火邪互結(jié)胸中，久而成膿所至。桃仁、甜瓜子皆潤降之品，一則行其瘀，一則化其濁。葦莖退熱而清上；薏苡除濕而下行。方雖平淡，其通瘀化痰之力，實(shí)無所遺。[1]”指出本方具有“化濁”之功。方中桃仁活血祛瘀，薏苡仁祛濕排膿，冬瓜子化痰排膿，葦莖清熱祛痰排膿，三藥祛濕化痰清熱的同時(shí)均具有排膿之功,排膿實(shí)則滌濁之意，濁、膿即為穢濁之氣，濕痰熱瘀也是穢濁之氣，三藥有排膿之功，當(dāng)然也有排濕痰熱瘀等濁邪之效。四藥相合，共奏化濕祛痰、滌濁逐瘀之功，故本方可滌肺中之膿濁，也可滌肝中濕痰熱瘀之濁。本方藥味雖少，配伍精妙，確有“平治于權(quán)衡，去苑陳莝，疏滌五臟”之良效。

四逆散與葦莖湯相合調(diào)肝運(yùn)脾，蕩滌濕痰瘀濁，標(biāo)本同治。四逆散使肝氣條達(dá)，脾運(yùn)健旺，氣血津液走暢道、歸正化、杜絕濕痰瘀濁化生之源，是為治本；葦莖湯使?jié)裉叼鰸岬没门?，是為治?biāo)。兩方相合，切中脂肪肝的病機(jī)故能奏效，也符合辨病辨證相結(jié)合的中醫(yī)理論。

[1] 張秉成.成方便讀[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1962:154．