眼底病辨證方法探討

安 娜，劉成源

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040)

眼底病在中醫(yī)屬于“內(nèi)障”范疇,包括視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)及涉及玻璃體的病變。中醫(yī)古籍中“內(nèi)障”泛指瞳神及其以內(nèi)的眼病。正如《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》所述：“內(nèi)障者，從內(nèi)而蔽之。”古人由于條件所限，缺乏對(duì)眼底的直觀認(rèn)識(shí)，未能觀察到瞳神所包含部位發(fā)病與臟腑之間的關(guān)系，因此對(duì)眼底病的辨證缺乏專科特色。隨著各種眼底檢查方法和技術(shù)的廣泛應(yīng)用，可以清楚地探知眼底病變并進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析、比較。筆者臨床上從宏觀辨證和微觀辨證方面做了一些探索和總結(jié)，希冀開(kāi)拓眼底病的辨證思路，以充實(shí)內(nèi)容、完善方法，使之更能突出專科特色、切合實(shí)際、提高臨床療效。

1 從五輪學(xué)說(shuō)和病理變化進(jìn)行微觀辨證

眼底發(fā)生病變時(shí)，單從眼球外觀上觀察是不夠的，只有借助現(xiàn)代檢查才能收集到細(xì)微的病理改變資料，并依據(jù)眼部的結(jié)構(gòu)改變和病理產(chǎn)物等，以中醫(yī)傳統(tǒng)理論指導(dǎo)進(jìn)行微觀辨證，方能準(zhǔn)確辨析疾病的本質(zhì)，有的放矢的治療。微觀辨證不僅保持了中醫(yī)眼科的特色，同時(shí)使辨證論治深入微觀層次，對(duì)于不易察覺(jué)的疾病初期，或病變發(fā)展過(guò)程中的結(jié)構(gòu)和病理產(chǎn)物改變，微觀辨證可及時(shí)指導(dǎo)調(diào)整治則、增減方藥，從而縮短療程和提高療效。

1.1 從五輪學(xué)說(shuō)進(jìn)行臟腑辨證

1.1.1 五輪學(xué)說(shuō)之“瞳神屬腎” 中醫(yī)眼科專科辨證的理論依據(jù)以“五輪學(xué)說(shuō)”為主[1]。五輪學(xué)說(shuō)源于《靈樞·大惑論》：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血?dú)庵c脈并為系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中。”后世在此基礎(chǔ)上發(fā)展，至《太平圣惠方·眼論》提出五輪與內(nèi)臟的關(guān)系；明·傅仁宇《審視瑤函》中五輪學(xué)說(shuō)的內(nèi)容則更為系統(tǒng)和豐富。五輪學(xué)說(shuō)的精髓是輪臟相應(yīng)，將眼的胞瞼、兩眥、白睛、黑睛、瞳神5部分稱為肉、血、氣、風(fēng)、水五輪，分屬脾、心、肺、肝、腎五臟，體現(xiàn)了眼與整體不可分割的關(guān)系。從結(jié)構(gòu)和功能上講，眼底居內(nèi)，不易感受外邪，而與腎精關(guān)系密切，腎精不足不能上注于目，致結(jié)構(gòu)不完整，可導(dǎo)致先天性、遺傳性眼病；而后天失養(yǎng)、氣血津液不足，可致視物不清諸癥，故眼底病以正虛為本。而《靈樞·大惑論》以“骨之精為瞳子”概之，強(qiáng)調(diào)腎在眼底病中的重要作用。故眼底病的治療重視補(bǔ)益肝腎，常用方劑有駐景丸加減方、杞菊地黃丸、石斛夜光丸、左歸丸等。

1.1.2 眼底五輪辨證 不可否認(rèn)，五輪學(xué)說(shuō)長(zhǎng)久以來(lái)肩負(fù)著眼病辨證論治的重要角色，但五輪中水輪病變最為復(fù)雜，因此對(duì)眼底病中醫(yī)藥治療 “瞳神屬腎”的指導(dǎo)意義相對(duì)比較局限。肖國(guó)士認(rèn)為，五輪學(xué)說(shuō)的不足之一是對(duì)水輪論述不詳、概念不清，對(duì)目系又未提及[2]。特別是在引進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段后, 中醫(yī)對(duì)以眼底病為主的瞳神疾病認(rèn)識(shí)水平有了明顯提高，擴(kuò)大了望診范圍，“瞳神屬腎”的理論已不能解決眼科臨床辨證論治中的困惑。

現(xiàn)代許多中醫(yī)眼科醫(yī)家在治療水輪病變即瞳神疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)，水輪病變不但與腎有關(guān)，而且還與五臟均相關(guān)。如中醫(yī)眼科名醫(yī)陳達(dá)夫提出“肉眼組織與臟腑經(jīng)絡(luò)相屬”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為脈絡(luò)膜當(dāng)屬手少陰心經(jīng), 視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、虹膜、睫狀體及晶狀體懸韌帶當(dāng)屬足厥陰肝經(jīng), 視網(wǎng)膜黃斑區(qū)當(dāng)屬足太陰脾經(jīng), 眼內(nèi)一切色素屬足少陰腎經(jīng)，玻璃體當(dāng)屬手太陰肺經(jīng)，房水當(dāng)屬足少陽(yáng)膽經(jīng)[3]。邱禮新提出眼底病的“內(nèi)五輪”假說(shuō)并指出，視神經(jīng)及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)屬于肝，脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜內(nèi)屬于心，黃斑內(nèi)屬于脾，玻璃體內(nèi)屬于肺，視網(wǎng)膜色素上皮層內(nèi)屬于腎[4]。近年出版的《中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)》“辨眼內(nèi)病癥”部分[5]等, 對(duì)眼內(nèi)疾病的臟腑辨證進(jìn)行了有益探討和補(bǔ)充。臨證之時(shí)可參考借鑒以上理論，同時(shí)根據(jù)五行理論綜合分析相關(guān)臟腑，以全面確定病位。因此治療方面，視神經(jīng)及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層病可用逍遙散加減，脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜病可用駐景丸加減，黃斑病可用益氣聰明湯或小柴胡湯加減，玻璃體病、視網(wǎng)膜脫離可用生脈散加味[6]，視網(wǎng)膜色素上皮層病變可用四君子湯加減。

1.2 從常見(jiàn)病理變化進(jìn)行局部辨證

主要指眼底絡(luò)脈形態(tài)和氣血津液的循行異常以及病理產(chǎn)物停滯引起的病變。常見(jiàn)的眼底病理變化有：①組織損傷：主要指退變、萎縮和壞死；②炎癥：包括滲出、增生和機(jī)化；③血循環(huán)障礙：常見(jiàn)充血、出血、阻塞和痙攣等。

1.2.1 眼底虛證改變 由氣血虧虛或肝腎陰虛引發(fā)的退行性改變、目絡(luò)空虛失充、組織失養(yǎng)，癥見(jiàn)視盤(pán)色淡或邊界不清、視網(wǎng)膜血管細(xì)、視網(wǎng)膜水腫等。氣虛者加黃芪、黨參，血虛者加黃精、當(dāng)歸，偏陰虛者加桑椹子，偏陽(yáng)虛者加山茱萸、補(bǔ)骨脂。

1.2.2 眼底實(shí)性改變 情志失調(diào)、肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)致絡(luò)脈攣急，癥見(jiàn)視力昏朦、視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、粗細(xì)不均等，治以平肝潛陽(yáng)，方用天麻鉤藤飲。氣血循運(yùn)不暢致絡(luò)脈瘀滯，癥見(jiàn)視力銳減、眼脹痛、視盤(pán)色紅邊不清、視網(wǎng)膜靜脈紆曲、視網(wǎng)膜滲出、水腫、出血及黃斑水腫等，治以活血利水，方用五苓散和失笑散。熱邪傷絡(luò)或邪結(jié)郁久化熱損傷絡(luò)脈，癥見(jiàn)視力減退、視網(wǎng)膜血管充盈擴(kuò)張、靜脈呈紫紅色、視網(wǎng)膜出血、滲出及新生血管、視網(wǎng)膜漿液性脫離、玻璃體混濁，治以涼血止血，方用生蒲黃湯。絡(luò)脈損傷日久，引起其自身失養(yǎng)，出現(xiàn)絡(luò)脈閉阻，癥見(jiàn)視力下降或視野缺損、血管呈白線狀或有白鞘、視網(wǎng)膜缺血，治以活血化瘀，方用桃紅四物湯。

2 從氣血陰陽(yáng)進(jìn)行整體辨證

眼和全身是局部與整體的關(guān)系，雖然眼球具有自身的調(diào)節(jié)血液循環(huán)、神經(jīng)支配功能和完善的屏障結(jié)構(gòu)，但只有在整體調(diào)控的基礎(chǔ)上才能體現(xiàn)眼部的自身特點(diǎn)。對(duì)于老年性、退行性病變等全身功能異常引起的眼病，以及全身疾病導(dǎo)致的眼部癥狀和機(jī)體免疫功能失調(diào)，整體因素起主導(dǎo)作用，要結(jié)合全身狀態(tài)辨析寒熱虛實(shí)和臟腑盛衰對(duì)眼底病發(fā)病的影響，明確整體對(duì)局部的制約作用。整體辨證的核心是辨氣血失調(diào)、陰陽(yáng)失衡和內(nèi)生五邪。氣血失調(diào)包括氣虛、氣滯、血虛、血瘀和血熱，陰陽(yáng)失調(diào)重在確定病變臟腑，繼之分析其陰陽(yáng)盛衰、內(nèi)生五邪的病理機(jī)制指風(fēng)氣內(nèi)生、寒邪中絡(luò)、濕邪停滯、津傷化燥和火熱內(nèi)擾。

總之，眼底病的診治分析病機(jī)是關(guān)鍵，辨證應(yīng)從整體和微觀兩方面進(jìn)行，根據(jù)眼底表現(xiàn)按照定臟腑-定虛實(shí)-定氣血陰陽(yáng)的過(guò)程連貫歸納分析，同時(shí)聯(lián)系中醫(yī)眼科理論全面分析，切不可機(jī)械化。如對(duì)于年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)的治療，吳樂(lè)正[7]認(rèn)為其早期玻璃膜疣形成階段以氣虛為主，尤以脾氣虛為明顯；中期視網(wǎng)膜色素上皮脫離則以氣虛、血虛、肝郁等虛實(shí)雜證多見(jiàn)；晚期脈絡(luò)膜新生血管膜形成或出血?jiǎng)t主要以痰濕、血瘀、肝郁等本虛標(biāo)實(shí)證為主；干性黃斑變性則多呈氣血虛-肝腎虛-因虛致瘀的發(fā)展過(guò)程。李波等[8]總結(jié)李傳課辨治AMD 經(jīng)驗(yàn)，提出老年體衰、肝腎虧虛是主要病機(jī)，肝陽(yáng)偏亢、心火動(dòng)血是出血的常見(jiàn)病機(jī)，肝脾失調(diào)、升降失常是滲出的常見(jiàn)病機(jī)。安娜、巢國(guó)俊[9]認(rèn)為，濕性黃斑變性主要責(zé)之肝郁脾虛，可選用小柴胡湯加減治療，只要辨證得當(dāng)均可取得一定療效。

微觀辨證打破了古代眼科醫(yī)家只認(rèn)為“內(nèi)障”屬虛、以腎為主的觀點(diǎn)，補(bǔ)充了前人之不足。需要注意的是臨證時(shí)，務(wù)必將眼底局部的表現(xiàn)和患者的自覺(jué)癥狀及全身見(jiàn)證結(jié)合，四診合參，綜合分析，方能不失偏頗，達(dá)到辨證全面、正確施治收效。

[1] 陸南山.眼科臨證錄[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,1979:178.

[2] 肖國(guó)士.試論五輪學(xué)說(shuō)的命名和淵源[J].江西中醫(yī)藥，1987，4：4.

[3] 羅國(guó)芬.陳達(dá)夫中醫(yī)眼科臨床經(jīng)驗(yàn)[M].四川：四川科學(xué)技術(shù)出版社,1985: 48-51.

[4] 邱禮新.“內(nèi)五輪”假說(shuō)在眼底病治療中的作用[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志, 2001,1(11)∶54.

[5] 李傳課.中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2001：65-66.

[6] 陳達(dá)夫.中醫(yī)眼科六經(jīng)法要[M].成都: 四川人民出版社, 1978：11- 12.

[7] 吳樂(lè)正，林順潮.臨床眼黃斑病學(xué)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2007：244-246.

[8] 李波，魏燕萍．李傳課教授辨治老年黃斑變性經(jīng)驗(yàn)[J]．中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，12(1)：201.

[9] 安娜，巢國(guó)俊．小柴胡湯加減治療年齡相關(guān)性黃斑變性驗(yàn)案1例[J]．中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2013，23(4):279-280.