完善病歷質控體系 加強病歷質量管理

袁榕蔓

（吉林省長春市兒童醫院，吉林 長春 130051）

完善病歷質控體系 加強病歷質量管理

袁榕蔓

（吉林省長春市兒童醫院，吉林 長春 130051）

目的探討完善病歷質控體系、加強病歷質量管理的方法。方法入院病歷的質控:分為自控和監控，科室病例質量管理小組進行自控，資深醫師進行監控；出院病歷的質控：設立病歷質控專家組織，進行監控與評分；病歷質控的持續發展：進行病例的質量分析和講評，組織病歷質量培訓。結果通過我院各個部門的自控和監控，病歷質控體系得到完善，病歷質量管理得到加強。結論完善病歷質控體系、加強病歷質量管理需要醫院各個部門的共同協作。

病歷；質控體系；質量管理

病歷質量管理是醫療質量管理的基礎，隨著醫改革的不斷深化，增強病歷質量管理的規范[1]，提高可持續科學化水平，是醫院管理尤其是質量控制管理工作的重點環節，是醫院生存和發展的根本。反映醫療質量每個環節的資料來源主要依靠病案，因此完善的病歷質量控制體系、加強病歷質量管理是醫療管理中不可缺失的重要一環[2]。

1 完善住院病歷質控體系

1.1 監控環節：住院總醫師針對難診斷、病情重、易產生糾紛的隱患、大手術等病歷進行重點監控，至少每月完成所在科室10份及其以上的住院病歷的質量監控。例如①查體是否能夠全面并到位；②初次病程記錄的分析是否能夠符合擬診討論結果；③診斷和治療計劃是否足夠具體且適宜；④對患者病情變化的處理是否能夠及時有效，是否清晰記錄了患者疾病演變的全過程；⑤醫囑及搶救記錄能否得到及時補充；⑥對出現不正常的檢查結果分析是否充分，能否及時記錄處理方法和處理結果；⑦對主要的治療效果和治療記錄進行的分析總結；⑧在術前所討論的手術要點、手術操作記錄和有創操作記錄等是否完整。發現問題時要及時上傳到病歷質控信息網，從而提高該科室病歷質量。

1.2 自控環節：我院探索并建立了科室質量管理小組。各質控組長負責審核本小組病歷質量。每份即將辦理出院手續，提交到病案管理科的病歷，必須經過本科室的主任、責任醫師和主治醫師審簽。

2 完善出院病歷質控體系

2.1 專家監控：危重疾病和死亡病歷能夠體現出患者病情的變化情況和醫師對其搶救的過程，是病例質量控制的重點也是它的難點。我院建立了病歷質量控制組織，此組織由主任醫師和副主任醫師組成。病歷質量控制組織每個月會運用病歷質量控制信息系統，提取當月的危重疾病、死亡、有醫療糾紛潛在風險和需要大手術的患者的病歷，把病歷分送給各個病歷質量控制專家，評分方面有病歷的書寫、診斷和治療的質量等方面。

2.2 監控與評定標準：定期開展評議會議，重點對存在重大缺陷和典型問題的病歷進行手術質量分析等工作，給病歷的質量管理決策提供依據。以檢查診斷是否正確為重點，檢查的方面還有：①有無漏診和誤診，治療的方法是否適宜；②在術前討論對可能的并發癥和意外情況的發生有無預防措施，處理是否及時到位；③在危急和病情變化時處置是否能做到積極有效；④會診的質量，用藥、輸血等是否合理規范；⑤上級醫師查房是否能夠結合本人臨床經驗進行必要分析。病歷質量控制組織每個月把資深專家的評議結果發送回給相關科室。

按照上述病歷的評審標準，由專家進行打分，獲得85分及其以上者記為合格的病歷，以下者記為不合格的病歷。

3 病歷質量體系的持續發展

病例的質量分析。質控科每月所需完成的監測報告：①進行現場查房的監測報告的完成；②通過臨床路徑病歷質量的監測報告的完成；③單病種病歷質量的監測報告的完成；④圍手術期為預防感染而使用抗生素的監測報告的完成；⑤終末病歷質量的監測報告的完成；⑥死亡病歷的監控分析報告的完成。

根據質量分析報告結果和統計數據，及時發現病歷完成問題較多的科室，要求有較嚴重病歷質量缺陷的科室分析潛在的危險和隱患因素，查找原因并制定相應的整改措施，充分發揮質控信息在病歷質量管理中的指導作用。

病例的質量評審。我院進行定期的醫療質量講評，進行綜合分析的病例：①質控專家有異議的病歷質量存在相似性問題者；②評審結果為不合格病歷者；③已經產生或有潛在風險的醫療糾紛病歷者。

從病歷書寫規范、能否有效落實、醫療核心制度及管理規定的執行和診療質量等方面，結合病歷記錄的問題進行綜合講評，用以加強醫師對病歷質量的重視程度。

病例質量培訓。質控專家結合病歷記錄所存在的問題，每個與都會對監控組織的病歷質量控制信息進行歸納和總結，根據需要，進行不定期的病歷書寫培訓。分析典型的病例，有針對性地組織開展科室病歷質量分析大會。每周在醫教部醫療安全例會上報告日常病歷質量監控中反映出的醫療安全隱患等。

4 小 結

完善的病歷質量管理體系是病歷質量得以提高的基礎。以科學合理的管理方法、先進有效的管理手段，組建成嚴格把關、充分互動、明確責任、規范統一，制度完善的病歷質量控制體系[3]，促進病歷質量的提升和可持續發展，使得病歷質量得到全面性的監控，令患者及患者家屬滿意。綜上所述，提高病歷的質量是一項需要堅持穩抓的工作，需要多方面的支持。只有采取科學的質控管理，在病歷形成過程中及時彌補問題和缺陷，才能有效提高終末病案質量[4]。

[1] 謝小燕,羅勝,楊洪.構建病歷質控體系提高病歷質量[J].中國衛生質量管理,2013,5(20):2-4.

[2] 孫如鵬,路文亮,丁雅霜.病歷全面質量管理的實踐[J].中國社區醫師,2012,24(14):332-334.

[3] 王連杰,趙梅紅.淺談骨科病房醫院感染的預防與控制[J].大家健康,2014,2(8):384-385.

[4] 彭珊,樊水平,劉燕.現行病歷質控體系存在的弊端及改進措施[J].武警醫學,2012,8(23):733-734.

R-05

C

1671-8194（2014）36-0396-01