頸動脈支架植入術(shù)圍手術(shù)期常見并發(fā)癥及處理

林祝春 侯 霖

（濟南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟南 250011）

頸動脈支架植入術(shù)圍手術(shù)期常見并發(fā)癥及處理

林祝春 侯 霖

（濟南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟南 250011）

頸動脈支架植入術(shù)（CAS）是治療頸動脈狹窄和預(yù)防腦梗死的有效方法之一，近年來臨床應(yīng)用越來越多，但圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生制約其發(fā)展。本文重點介紹頸動脈支架植入術(shù)的常見并發(fā)癥及防治防法。

頸動脈支架；植入術(shù)；圍手術(shù)期；并發(fā)癥

目前已知道缺血性腦卒中最常見危險因素為頸動脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動脈嚴重狹窄，而頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)和支架植入術(shù)因微創(chuàng)、手術(shù)操作簡單、療效好、適應(yīng)證廣、患者易接受等特點而受到患者及醫(yī)師重視，發(fā)展較快，隨著手術(shù)增多，各種并發(fā)癥亦逐漸增多，甚至致命的并發(fā)癥。現(xiàn)將頸動脈支架植入術(shù)（CAS）圍手術(shù)期常見并發(fā)癥及處理方法進行分析。

1 心率減慢，血壓下降

術(shù)中術(shù)后心率減慢血壓下降為頸動脈支架植入術(shù)最為常見并發(fā)癥，主要由于頸動脈起始部、頸動脈竇部中重度狹窄進行球囊擴張或支架植入時或手術(shù)后，刺激頸動脈竇壓力感受器。此并發(fā)癥持續(xù)時間一般為手術(shù)過程中至術(shù)后3周。其原因考慮往往因為頸動脈竇部明顯狹窄時由于球囊或支架的釋放刺激頸動脈竇所致是頸動脈竇部壓力感受器易感性增強、迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。有研究表明，頸動脈竇部支架植入約有22.4%發(fā)生低血壓（收縮壓<90 mm Hg），約有27.5%心率減慢（心率＜60次/分鐘）。

應(yīng)對措施：①如果下降程度不大，一般無需處理，囑患者咳嗽后約數(shù)分鐘可自行緩解。②重度狹窄患者可用2 mm小球囊擴張，一方面可使保護傘順利通過狹窄處，另外可預(yù)先了解頸動脈竇敏感程度，若心率下降較明顯可在球囊常規(guī)預(yù)擴張或支架植入時常規(guī)給予阿托品0.5～1 mg。③基礎(chǔ)心率在70次/分鐘左右的患者球囊常規(guī)預(yù)擴張或支架植入時常規(guī)給予阿托品0.5～1 mg。④兩側(cè)頸動脈重度狹窄患者，應(yīng)盡量分次手術(shù)。⑤若患者有基礎(chǔ)心臟病如竇性心動過緩、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的應(yīng)術(shù)前安裝臨時起搏器。⑥血壓下降患者，應(yīng)注意擴容、靜脈滴注或持續(xù)泵入多巴胺，維持血壓在收縮壓100 mm Hg左右，應(yīng)不高于120 mm Hg，以免血壓高導(dǎo)致高灌注綜合征。

2 栓子脫落

這是CAS最常見，也是最難避免的一種并發(fā)癥，可發(fā)生在導(dǎo)管推進時及球囊擴張或支架釋放時每個階段，也有一小部分發(fā)生在術(shù)后2～3 d。早在1998年有研究證明，CAS致栓子脫落導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生率高達19.2%，但近來保護裝置的應(yīng)用使這一數(shù)率降到1.8%。

其原因可能與患者年齡大、狹窄程度、狹窄斑塊面積和長度，多發(fā)性狹窄以及三酰甘油、膽固醇水平有正相關(guān)，而導(dǎo)致在球囊擴張狹窄部位和釋放支架時對狹窄部位不穩(wěn)定粥樣斑塊的擠壓和切割及撕裂，從而導(dǎo)致栓子脫落，目前TCD監(jiān)測已證實導(dǎo)絲導(dǎo)管通過病變部位及球囊擴張，支架釋放時可見大量微栓子信號，術(shù)后行顱腦MRI-TWI亦證實這一點。

預(yù)防及處理措施：①規(guī)范術(shù)前術(shù)后雙抗治療，術(shù)中肝素化，術(shù)后72 h內(nèi)低分子肝素皮下注射。②嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證。③應(yīng)用保護裝置。④保護裝置的大小要求與頸內(nèi)動脈匹配。⑤手術(shù)操作過程中要熟練、輕柔、仔細，避免手法粗暴。⑥小栓子脫落一般預(yù)后較好，無需特殊處理，形成大面積梗死按腦梗死處理，據(jù)情可術(shù)中及時r-tpa動脈溶栓治療。⑦建議預(yù)擴張，可將頸動脈狹窄部位的粥樣斑塊壓扁、撕裂，但應(yīng)盡快支架覆蓋，可降低斑塊脫落風險。

3 腦高灌注綜合征（CHS）

是CAS較為嚴重、甚至致命的并發(fā)癥之一，其主要癥狀為術(shù)側(cè)中或重度頭痛、神經(jīng)功能缺失（偏癱 偏盲、失語、反應(yīng)遲鈍等）、癲癇部分發(fā)作甚至大發(fā)作、腦出血等；其發(fā)生時間為術(shù)中、術(shù)后早期，最長時間可見于術(shù)后3周，但大部分出現(xiàn)在術(shù)后幾小時（2～3 h）到幾天，平均時間為術(shù)后5 d內(nèi)。

主要機制：絕大多數(shù)學者認為，頸動脈高度狹窄導(dǎo)致腦血管長期低灌注，腦血管細小動脈代償性擴張，從而導(dǎo)致缺血區(qū)腦血管自動調(diào)節(jié)功能降低，血腦屏障亦發(fā)生改變，頸動脈支架釋放后腦血流量急劇增加（高灌注），缺血區(qū)腦血管無法適應(yīng)此劇烈改變，血腦屏障性能出現(xiàn)改變，腦細胞水腫或出血，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。有研究證實，當TCD顯示大腦中動脈血流速度超過術(shù)前基礎(chǔ)值的1.5倍后，腦出血風險明顯增加。但有部分學者認為，可能與壓力感受器的功能障礙有關(guān)[1]。

危險因素：①高齡，年齡>75歲；②高度頸動脈狹窄；③糖尿病；④新發(fā)急性梗死（4周內(nèi)）；⑤腦血管側(cè)支循環(huán)不好：雙側(cè)頸動脈嚴重狹窄，顱底Willis環(huán)發(fā)育不良。

預(yù)防及處置措施：①術(shù)前應(yīng)充分腦血管造影，評估腦血管側(cè)支循環(huán)，雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄患者應(yīng)分次手術(shù)，嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證。②術(shù)后應(yīng)床邊TCD監(jiān)測，早期干預(yù)，避免CHS發(fā)生。③術(shù)后應(yīng)嚴格控制血壓，收縮壓控制在100～120 mm Hg，維持48～72 h，其后維持血壓低于基礎(chǔ)血壓10%～20%，推薦應(yīng)用烏拉地爾、拉貝洛爾控制血壓，不增加腦血流，不建議應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油，期增加腦血流。④出現(xiàn)CHS應(yīng)立即中和肝素、脫水、清除氧自由基，必要時腦血腫穿刺引流。

4 腦血管痙攣

為操作過程中常見并發(fā)癥，若不注意可導(dǎo)致嚴重后果。可能與以下因素有關(guān)：①腦保護裝置在血管內(nèi)移位。②血管迂曲嚴重，導(dǎo)致導(dǎo)管對血管張力過高。③腦保護裝置過大與血管內(nèi)經(jīng)不匹配。④操作手法粗暴。

預(yù)防及處理措施：①術(shù)中應(yīng)持續(xù)泵入尼莫地平2～6 mL/h。②操作手法輕柔。③導(dǎo)引位置合適，避免導(dǎo)管頭頂在血管壁上。④術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣可從導(dǎo)引導(dǎo)管緩慢注射罌粟堿30 mg。⑤選擇合適保護傘。

5 CAS后支架內(nèi)血栓形成

支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率低，約為0.5%～2.5%，其原因可能與預(yù)擴張、支架釋放時撕裂血管內(nèi)膜，血小板在損傷的血管內(nèi)膜下聚集所致。發(fā)生時間一般在支架釋放后數(shù)小時至1周內(nèi)。

預(yù)防措施：①術(shù)前5 d規(guī)范雙抗治療（阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，每晚1次）。②術(shù)中肝素化。③術(shù)后3 d低分子肝素皮下注射。④術(shù)后使用阿司匹林、氯吡格雷3個月，后單獨應(yīng)用阿司匹林治療。⑤若術(shù)中出現(xiàn)，應(yīng)立即藥物溶栓、機械取栓等盡快恢復(fù)血流，盡量避免造成不可逆損傷。

6 穿刺部位皮下血腫

是DSA和CAS常見并發(fā)癥，其嚴重并發(fā)癥為腹膜后血腫，主要原因為穿刺部位不正確，下肢制動不良，壓迫止血方法不當，凝血功能障礙。腹膜后血腫原因為穿刺部位過高及透壁穿刺，是可致命嚴重并發(fā)癥，若術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、休克表現(xiàn)，應(yīng)及時穿刺部位造影或腹腔B超，可術(shù)中封堵或外科手術(shù)處理。皮下血腫，輕者無需處理，重者可加強紅外線照射等理療促進吸收。

7 術(shù)后急性尿潴留

是術(shù)后常見并發(fā)癥，以老年男性多見，其原因可能與老年男性有不同程度前列腺增生，手術(shù)中應(yīng)用阿托品有關(guān)；亦可能與術(shù)后臥床、排尿方式改變、穿刺部位疼痛、患者精神緊張有關(guān)。處理：應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，詢問患者，及時導(dǎo)尿，待能下床活動即可拔除尿管。

8 小 結(jié)

總之，雖然CAS手術(shù)成功率高，創(chuàng)傷小，療效好，操作簡便，醫(yī)師和患者易于接受。但是由于圍手術(shù)期的并發(fā)癥，甚至致命并發(fā)癥，亦限制其發(fā)展。因此應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證及禁忌證，并培養(yǎng)專業(yè)腦血管病介入醫(yī)師，制定嚴謹?shù)氖中g(shù)方案，盡量避免并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 朱治山,李鋼.腦過度灌注綜合征[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2011,14(8):94-96.

R543.5

A

1671-8194（2014）36-0381-02