典型初治涂陽中青年結核性胸膜炎治療效果的臨床觀察

葛紅成

（白城市結核病防治研究所，吉林 白城 137000）

典型初治涂陽中青年結核性胸膜炎治療效果的臨床觀察

葛紅成

（白城市結核病防治研究所，吉林 白城 137000）

涂陽；中青年；結核性胸膜炎；治療效果；臨床觀察

結核性胸膜炎是結核分枝桿菌及其代謝產物進入處于高度敏感狀態患者的胸膜腔而引起的胸膜炎癥，是臨床常見的肺外結核。在人型、牛型、鳥型和鼠型4種類型結核分枝桿菌中，前二者對人體有致病力。結核分枝桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐乙醇外，對于冷、熱、干燥、光線和化學物質等均有較強的耐受力。中國結核性胸膜炎患者多數由人型結核分枝支桿菌引起，其發病與結核分枝桿菌感染和機體的免疫狀態有關。結核性胸膜炎屬于V型肺結核，該病雖然非肺部病變，但與肺結核有密切聯系，一般由肺結核轉化而來[1,2]。筆者使用國家標準初治涂陽方案和免費藥物，同時采用胸腔抽液治療50例典型初治涂陽中青年結核性胸膜炎患者，獲得較為滿意的療效。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：作者以筆者經治的典型初治涂陽的50例中青年結核性胸膜炎患者為研究對象。患者中，男性32例，女性18例；年齡介于20～43歲，平均（中位）年齡36歲。

臨床表現：患者均有結核患者接觸史。①臨床癥狀。患者發病急驟，高熱，體溫介于38～40 ℃，可持續數日到數周，體溫與積液量呈正比。患者可有全身不適，乏力、盜汗、食欲缺乏等結核中毒癥狀。胸痛和干咳見于早期滲液量較少的患者。②體格檢查。早期患者呼吸動度減低，可聞及胸膜摩擦音，觸及摩擦感；大量積液時患側胸廓和肋間飽滿，呼吸運動減弱。心尖搏動和氣管移向健側，積液區叩診呈濁音或實音，語顫和呼吸音減低甚或消失。③輔助檢查。結核菌素試驗陽性，X線攝片和B超顯示胸腔積液明顯。

1.2 治療方法。國家標準初治涂陽治療方案：方案中使用的抗結核藥物包括異煙肼（INH，H），利福平（RFP，R）或利福噴汀（RFT-L），吡嗪酰胺（PZA，Z），鏈霉素（SM），乙胺丁醇（EMB），采用聯合化療。強化期應用4～5種藥物治療2～3個月，藥物具體用量和用法為：異煙肼0.1～0.5，利福平0.1～0.5，吡嗪酰胺0.3～0.4，鏈霉素0.75，隔日1次肌內注射。鞏固期采用2～3種藥物治療9～10個月，藥物具體用量和用法為：異煙肼0.1～0.3，利福平01～0.5，隔日1次。治療期間同時加服護肝片或肌苷片，防止藥物不良反應的發生。

胸腔穿刺抽液治療：為輔助治療措施，適用于中等以上胸腔積液患者。隔日1次貨每周2次胸腔穿刺抽液，每次抽液量在1500 mL以下，直至胸腔積液完全消失。

1.3 治愈判定標準：治療結束后，符合以下條件者判定為治愈：①患者無咳嗽、咳痰和胸痛，食欲良好，睡眠質量較高，面色紅潤，精神煥發，體質量增加，恢復勞動工作和學習。肺部聽診呼吸音清。②在療程2個月和6個月末做即時晨痰檢均呈陰性，結核菌素試驗陰性。X線胸片顯示胸膜正常或有輕微胸膜增生，積液完全吸收。

2 結 果

在聯合化療治療2周35例患者體溫恢復正常，其余于3周內恢復正常。全身不適、盜汗、納差和法力等其他結核中毒癥狀明顯改善。在充分化療的基礎上，加之采用積極的胸腔穿刺抽液治療，近期有效率為100%。

療程結束后，患者的癥狀均消失，治療2個月末和6個月末痰檢陰性，X線檢查積液完全吸收。5年隨訪未再次感染結核分枝桿菌，未出現膿胸，均痊愈停止藥物治療，有效率為100%。

3 討 論

結核性胸膜炎是結核分枝桿菌由近胸膜的原發病灶直接侵入胸膜，或經淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥，臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸3種類型。結核性胸膜炎是各種因素綜合作用的結果，除有共性特征外，還有個性因素。引起結核性胸膜炎的途徑有：①肺門淋巴結核的細菌經淋巴管逆流至胸膜。②鄰近胸膜的肺結核病灶破潰，使結核桿菌或結核感染的產物直接進入胸膜腔內。③急性或亞急性血行播散性結核引致胸膜炎。④機體的變應性較高，胸膜對結核毒素出現高度反應引起滲出。⑤胸椎結核和肋骨結核向胸膜腔潰破。因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經證實80%結核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結核病理改變。因此，結核桿菌直接遍及胸膜是結核性胸膜炎的主要發病機制。大多數結核性胸膜炎是急性病。其癥狀主要表現為結核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結核中毒癥狀主要表現為發熱、畏寒、出汗、乏力、食欲缺乏、盜汗，局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。體征與積液量和積聚部位有關。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運動受限。氣管、縱隔和心臟向健側移位。患側語音震顫減弱或消失，叩診濁音或實音。聽診呼吸音減弱或消失，語音傳導減弱。由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時可發現呼吸音不減弱反而增強。如有胸膜粘連與胸膜增厚時，可見患側胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運動受限，語音震顫增強，叩診濁音，呼吸音減弱。

結核性胸膜炎的輔助檢查：①血常規檢查。白細胞總數正常或偏高，血沉加快。②胸腔積液檢查。結核性胸膜炎為滲出液；外觀多為草黃色，透明或微濁，易凝。少數呈黃色或淺紅色，約10%胸腔積液為血性。比重約為1.018，pH在7.0～7.3，如較低提示有發展為包裹性積液和膿胸的傾向。細胞總數在（100～500）×106/L，急性期以中性粒細胞為主，之間轉變為以單核細胞為主，慢性期以淋巴細胞為主。總蛋白在30 g/L以上，胸腔積液蛋白/血清蛋白在0.5以上。③結核分枝桿菌檢查。胸腔積液涂片抗酸染色找結核分枝桿菌，陽性率約5%左右，胸腔積液培養有效率僅25%左右，故該病診斷不能單純以胸腔積液涂片或培養陽性結果為唯一的依據。④結核菌素試驗。陽性表示對結核分枝桿菌具有敏感性，反應越強，受感染的機會越大。通常將直徑在15 mm以上或有水泡認為是新近感染，可以幫助診斷有誤結核感染。⑤X線檢查。滲出性胸膜炎依積液量不同而異，小量積液時液體集于后肋膈竇，后前位X線檢查僅見肋膈角變鈍，側位檢查見后肋角填塞。中等量積液可見密度均勻增高陰影，凹面面向肺門。大量積液時，患側為致密陰影，縱膈向健側移位，有時僅見肺尖透亮。

根據病史和臨床表現，結核性胸膜炎一般可確診。該病如不進行積極的抗結核和（或）胸腔穿刺抽液治療，25%的患者發生肺結核，治療不徹底者5個月～5年內可發生肺結核，故必須徹底治療。本文觀察表明，使用國家標準初治涂陽方案和免費藥物，同時采用胸腔抽液治療50例典型初治涂陽中青年結核性胸膜炎患者，痊愈率為100%，療效較為滿意。

[1] 唐神潔,高文.臨床結核病學[M].北京:人民衛生出版社,2011.

[2] 吳忠培,肖遠松.178例結核性胸膜炎的化療效果分析[J].現代預防醫學,2008,35(16):3191-3192.

R521.7

B

1671-8194（2014）36-0086-02