英國卡梅倫政府全科醫生委托服務制度的相關改革評析

陳小嫦，吳傳儉

來自本文的更多信息：本文通信作者吳傳儉為廣東醫學院博士后、英國曼徹斯特大學訪問學者，主要研究方向為社會醫療保障與衛生政策。本文擬通過對英國卡梅倫政府全科醫生委托服務制度的改革過程進行介紹，提供國際全科醫學制度的最新改革動向，旨在為國內全科醫生的管理提供借鑒，避免照搬國外存在問題的管理制度。

2010年7月，英國卡梅倫政府頒布了《追求公平與卓越：解放國民健康服務》的白皮書，提出了在英格蘭范圍內的國民健康服務(National Health Service，NHS)體系的綜合改革方案[1]。2012-03-27英國女王正式簽署了議會通過的2012年《健康與社會保健法案》。經過3個月的封閉期后，卡梅倫政府的醫改法案開始正式實施，其重點是對全科醫生和病人的話語權進行重大改革，推行自下而上的臨床服務委托模式。自此，英格蘭的全科醫生制度首次進行重大調整。英國的全科醫生制度和社區衛生模式對中國基層醫療服務體制機制的形成與發展具有較大的影響作用，其部分內容值得中國借鑒。

1 加大了病人的話語權，全科醫生的選擇實現多元化

1.1 加大病人話語權的政治理念 卡梅倫政府的戰略理念在于取得最好的健康保健效果，并認為這一目標只有通過病人全力參與臨床伙伴醫生關于自身保健的決策才能實現，而不僅僅是服從醫生的決策。這反映了卡梅倫政府重視并意欲推進病人與服務病人的專業人員互動、合作的質量。但相對于其他部門，健康保健系統僅是記載早期使用者的感受，并沒有認識到病人也是保健和康復決策的重要參與者，并且這種參與對于醫生的決策具有重要作用。卡梅倫政府的目的在于讓所有人認識到發展真正的以病人為主導的改革是正確的。為此，政府需要將病人分享決策制定變成行為準則，即：沒有關于我的決策我不參與。病人參與自己的保健和治療能改善其健康產出，提升他們對所接受服務的滿意度；提高對健康狀態的認識和理解，促使其遵從已選擇的治療方案，能夠顯著降低成本。為此，新的NHS將捍衛病人和護理員(carer)的參與權，健康國務大臣將要求醫療服務委托委員會就發展情況接受質詢。同時，衛生部將與病人、護理員和專業團隊共同進行決策的制定。

1.2 增加病人話語權的信息體制改革 為了提高病人話語權的能力，卡梅倫政府的白皮書提出了醫療服務信息公開制度，使病人能夠獲得他們參與決策所需要的信息。卡梅倫政府也將鼓勵病人在更廣泛的范圍內使用監測結果，并進行實時反饋，同時讓病人能夠通過自己所接受的醫療服務的質量去評價服務者。卡梅倫政府還要求醫院公開出現的錯誤，要求反饋機構為病人提供公眾可及的保健服務。在其他很多服務上，來自病人、護理員、家庭及職員的反饋將幫助那些有相似疾病的人去選擇合適的醫院或臨床部門，這將使服務機構更加負責。使病人擁有維護自身健康的選擇權，這將從病人有權利用其全科醫生持有的記錄開始，最終擴展到有權利用所有服務機構持有的健康記錄。病人將確認其他人也能夠接觸到他們的健康記錄，如健康記錄有所改動，也將容易被查到。卡梅倫政府改革的目標是病人能夠與第三方分享他們的健康記錄。

1.3 病人及其相關利益者的角色定位 與病人直接相關的利益者是護理員及其選定的全科醫生。病人及其護理員將在醫療服務體系內享有更大的影響力和選擇權。因此，醫療服務體系將變得對他們的需求和意愿更加負責。病人行使選擇權的前提是，無論在家里或在國外都能了解服務質量。卡梅倫政府也清楚，增加病人選擇權不是單行線大街，為了得到更大的選擇權和控制權，病人需要接受他們所做的選擇并對其負有責任，應依從醫生的治療規劃及對他們生活方式的干涉。卡梅倫前任政府已經賦予了病人一定程度的選擇權，但前任政府關于醫療服務改革的關注是狹隘的，僅集中于讓病人可以選擇服務供給者。盡管前任政府已經對首次服務者的選擇做出了一定程度的改革，但相關的政策并沒有充分實施，也已失去動力。故衛生部將提高病人的選擇權，并要求政府與專業人員、病人團體一起探索如何能夠加快實現這一目標。

2 實行臨床醫生對醫療服務的委托制度

2.1 全科醫生委托聯合會制度 為了使決策制定能夠轉移到病人個體，衛生部將權責下放給負責病人服務委托的全科醫生委托聯合會。這一改變將通過病人登記目錄系統，建立在病人保健合作中已開始實施的、由初級保健專家承擔并被信任的角色基礎上。初級保健專家協調所有病人接受的服務，幫助病人在整個系統中得到最好的服務——當然，保健專家不可能自己提供所有的服務。因此，參與保健服務的其他臨床專業人員，最好是在協調提供給病人保健的同時，確認是否處于委托服務的位置。由全科醫生委托聯合會確定委托服務，將意味著病人醫治路徑被重新設計[2]。地方服務的臨床導向特征、基于更有效的對話決策過程以及與醫院專家的伙伴關系，都將帶來臨床決策、臨床決策相關財政結果的責任問題。而這將增強全科醫生負責醫療服務體系資源這一關鍵角色——這一角色不僅限于咨詢和處方，而且包括了他們管理長期疾病的成效，以及他們提供服務的可及性。因此，全科醫生將脫離對病人健康或健康保健沒有可觀收益的行為，從而提高效率。

2.2 全科醫生委托聯合會的合作機制 通過與其他健康和保健專業人員合作，在與當地社區和地方政府機關的伙伴關系中，全科醫生委托聯合會將負責醫療服務體系中的大部分服務。他們不直接負責全科醫生自己提供的委托服務，不再負責牙科健康服務、社區藥房和基本眼科服務等——這將是醫療服務委托委員會的責任。而作為國家和區域專科服務機構，全科醫生委托聯合會具有一定影響力并能夠參與服務。醫療服務委托委員會將估算全科醫生的預算，并直接配置給全科醫生委托聯合會。全科醫生委托聯合會掌控與服務機構的合同簽訂，并可以選擇主導型委托人的模式，例如與大型教學醫院建立關系。全科醫生委托聯合會將包括一個負責官員，醫療服務委托委員會有權要求全科醫生委托聯合會對醫療服務體系資源的管理工作和作為委托人取得的結果負責。在新的法律框架下建立的全科醫生委托聯合會的業務更具有彈性，可以采用他們認為最能夠保證病人健康結果的健康保健方法。

2.3 全科醫生委托聯合會的權力設定 卡梅倫政府設想由醫療服務委托委員會承擔建立全科醫生委托聯合會綜合系統的任務，并給該委員會一項預留的權力，即如果需要可以有權向全科醫生委托聯合會分配業務。全科醫生委托聯合會必須關注服務的可及性，以能夠與地方政府權力機構聯合安排和監管基于地方的服務合同(例如緊急保健服務)，并負責給沒有注冊到全科醫生診所的民眾提供委托服務。全科醫生委托聯合會必須管理財政風險和配置資源，負責管理其成員的需求預算，以提高健康保健和健康產出結果。全科醫生委托聯合會將有權決定采取何種評估需求活動，可以選擇購買什么樣的支持活動和服務。卡梅倫政府認為全科醫生聯合會將收到盡可能多的管理津貼，以反映與實施委托服務評估相關的成本，并通過一項額外收費用于取得高質量結果和財政績效；全科醫生委托聯合會將有義務與地方政府機關合作以提高公平性，例如提供保健相關的服務、合作開展公共健康和安全監管相關的工作，以及采取措施保持和促進地方居民的健康水平等；全科醫生委托聯合會將承擔促使公眾和病人參與的任務，在全科醫生委托聯合會的行政區(Neighborhood)內進行委托服務評估時，要吸引病人和公眾參與。全科醫生委托聯合會還必須提供關于地方社區和社區居民需求方面的數據資料。

3 建立醫療服務委托委員會

3.1 醫療服務委托委員會的角色定位 為了支持全科醫生委托聯合會的委托服務決策，卡梅倫政府依法建立了一個醫療服務委托委員會，通過委托服務承擔質量提高的領導作用；通過委托服務指南，幫助將業務進行標化。醫療服務委托委員會將改進病人和護理員的參與和選擇，捍衛病人而不是特殊提供者的利益；病人參與醫療服務委托委員會的業務將成為應有之義。為了避免雙份風險和重復建設，委員會將接替當前的保健質量委員會(Care Quality Commission，CQC)的責任，要求全科醫生委托聯合會為自身的績效和質量接受質詢。醫療服務委托委員會將負責委托服務任務、管理和分配醫療服務體系的資源，并承擔支持國務大臣和公共健康服務機構的角色，以確保英格蘭的醫療服務體系重新獲得活力，并增強醫療服務體系的應急能力。

3.2 醫療服務委托委員會的主要功能 醫療服務委托委員會主要有5個功能：(1)在質量改進方面提供國家對委托服務的領導作用。具體設計是：利用改進涵蓋健康、公共健康和社會保健的合作方法，根據國家臨床卓越中心(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)建議改進的、已經過臨床證實的質量標準的基礎部分，增設委托服務指南；與服務機構一起給地方委員會設計一個可以改進和使用的模版化合同，并設計稅收(National Insurance Contributions，NICs)結構和其他財政激勵項目，同時監管理事會(Monitor)將設計稅收水平；主持一些罕見的癌癥和移植服務的臨床委托服務網絡，匯集專家的專業知識，為醫療服務委托服務的質量和采購設置標準，解決健康保健產出結果的不公平問題。(2)改進和擴大公眾與病人的參與和選擇。醫療服務委托委員會及其委員和地方政府權力機構合作，保證病人和護理員在制定決策和管理自身保健中的參與程度[3]；擴展病人的選擇內容、選擇地點和選擇對象，包括個人健康預算；負責提供病人選擇需要的信息和各方主體責任要求的信息[4]。(3)確保全科醫生委托聯合會的發展。支持和改進有效的全科醫生委托聯合會綜合系統的建立與維護，要求全科醫生聯合會對所提供服務的結果和財政績效接受質詢。(4)委托服務的特定服務不能單獨由全科醫生聯合會委托，要符合國務大臣的指定，包括全科醫生、牙醫、社區藥房、基本眼科服務和婦科服務；國家專科服務和地區專科服務在《專科服務國家定義》中進行約定。(5)管理和分配醫療服務系統資源。保證醫療服務體系服務的可及性和公平性；依照疾病與殘疾負擔，向全科醫生委托聯合會分配醫療服務體系財政收入資源；管理全部醫療服務體系委員的財政收入限額，并對衛生部負責；通過更好的需求管理，提高產出效率，但將不再具有限制醫療服務范圍的權力。

3.3 醫療服務委托委員會過渡期管理 英國政府機構的成立必須通過正式立法。因此，在正式立法前，委員會作為一個特殊的健康權力機構,從2011年4月以影子機構形式率先建立。2011—2012年度委員會不斷探索業務模型、組織化結構和人力資源配備的建立。戰略健康部門的改革也為醫療服務委托委員會的成立鋪平了道路。2010年開始，戰略健康部門分離了需求管理和服務機構監管職能，為委員會作為影子機構期間提供支持，在這一過渡期間扮演管理財政和績效的重要角色。戰略健康部門的法定機構資格在2012—2013年度取消。

4 醫療服務信托機構管理制度的調整

4.1 醫療服務信托機構管理制度調整的動因 委托服務中的自治將與醫療服務機構的自治相匹配。卡梅倫的前任政府試圖給予醫療服務機構更大的自由，最大限度地引入基金信托機構，但在基金信托機構的控制上存在很多政策缺陷，將基金地位擴展于整個醫療服務體系的驅動已經失去沖力，導致改革半途而廢。卡梅倫政府的抱負在于創建世界上最大的和最充滿生命力的社會事業部門，將基金信托機構從限制中釋放出來，能夠創造性地改進為病人提供的保健；不管是來自私人部門，還是志愿者部門，病人都將能夠從他們認為最好的服務機構那里選擇保健。當所有的醫療服務信托機構變成基金信托機構以后，職員將有機會將他們的組織轉化為員工導向的、自我控制的社會事業單位，將能自由地利用自身的一線經驗，以病人為中心來開展工作和提供服務。很多基金信托機構的職員、公眾和病人的治理模式運轉良好，但卡梅倫政府仍認為，對所有類型的基金信托機構而言這可能不是最好的模式，特別是對于諸如提供社區服務的較小的組織[5]。卡梅倫政府將著手考慮未來的需求：設定一些僅被員工率領的基金信托機構，其他的基金信托機構將有更大范圍的病人會員。這種方法的優勢是提高產出效率，推進更大的創新，提供更好的保健和提高工作滿意度，而且基金信托機構將不再私有化。

4.2 醫療服務信托機構改革實施辦法 提出立法之前，在確保財政風險被恰當管理的情況下，卡梅倫政府打算推行一系列改革來確保基金信托機構能自由運轉，包括允許基金信托機構將其從其他資源獲得的收入再投資于自身的當前服務中，允許在更加寬廣的范圍內提供健康和保健服務；使基金信托機構能夠更容易合并；使基金信托機構能夠調整自身的治理辦法來適應地方需求；在一個廣泛的法律框架內確保所有的剩余和收益被再投資于組織自身，而不是在外部分配。因而，在近三年內，卡梅倫政府將支持所有的醫療服務信托機構轉變為基金信托機構，并且這種轉變是強制性的，即到了一定時期醫療服務信托機構必須變成基金信托機構或成為其中的一部分——卡梅倫政府將廢除醫療服務信托的法律模式。在少數醫療服務體系信托與戰略健康局不能達成可靠的計劃，以及醫療服務體系信托無法維持的情況下，健康國務大臣可應用2009年的健康法案設立的信托管理制度進行處理。從2013年4月開始，監管理事會開始承擔監管所有醫療服務體系保健服務機構的責任，不管他們的地位如何，在過渡期間，財政控制將由衛生部、監管理事會和戰略健康局采取必要的措施進行負責。

卡梅倫政府將應用涵蓋所有醫療服務類型的持續方法，終止當前初級保健信托機構所提供的健康服務中不確定的部分，延緩其屬于未來發展的服務。2011年4月完成了委托服務從供給中分離，通過新的供應商降低進入標準。將來，所有社區服務將通過基金信托機構或其他類型的服務機構提供。

4.3 基于信托服務機構改革的配套措施 服務機構不再是受制于政治干預的自上而下管理中的一部分，他們將被一個穩定的、透明的和基于規章制度的監管體系所控制。卡梅倫政府的目標在于盡量減少對健康保健提供和管理的不當干預，這樣，在大部分保健領域，任何有意向的服務機構均能夠提供服務，從而給予病人更大的選擇范圍；政府確保通過有效率的競爭來激勵創新和改革，在社會市場上提高產出效率。保健質量委員會將擔任涵蓋健康和社會保健的質量檢查員這一角色，而無論這些保健是得到公共資金還是私人基金的資助。另外，從2012年4月起，卡梅倫政府監管理事會發展成為經濟監管者(在這之前，監管理事會是基金信托機構的獨立監管者)，從2013年4月起，服務機構擁有了一個監管理事會和保健質量委員會監管的聯合執照，以維護必要的安全和質量水平，確保必要服務的連續性。

像其他部門的監管者一樣，卡梅倫政府將賦予監管理事會行動之前應該有的“事前”權力，去確保必要的服務，幫助公開的醫療服務體系社會市場形成良好的競爭，并賦予監管理事會能夠采取“事后”加強行動的權力。例如，“事前”權力將能夠使監管理事會保護必要的財產，有權要求壟斷服務機構允許第三方當事人利用他們的設備，或者管理市場研究，對潛在的結構問題進行調查研究并向競爭委員會提交報告。為最小化過渡監管的風險，政府將隨時對監管理事會的“事前”權力進行檢討和考慮。在多數被監管的商業機構中，競爭監管的焦點是預防強勢供應商的反競爭行為，但是在醫療服務體系市場，存在一定范圍的購買者采取反競爭的行動，例如，投標服務失敗或支持必要服務者的歧視。監管理事會有權調查反競爭購買的投訴，并充當仲裁者的角色。監管理事會對價格監管和批準服務機構的權力將只包括公共基金支持的健康服務，但無論如何，監管理事會運用競爭法的權力將擴展到公共和私人基金資助的健康保健以及社會保健范圍。卡梅倫政府將發布一個文件來解決卡梅倫政府關于基金信托機構和經濟監管提議的更多細節問題，在即將完成的健康草案中提前提出磋商條款[6]。

1 Department of Health.Equity and excellence:Liberating the NHS[M].London:The Stationery Office Limited,2010:32-35.

2 Department of Health.Liberating the NHS:Report of the arm′s-length bodies review[EB/OL].(2010-7-26)[2012-03-21].www.dh.gov.uk.

3 Local government of Steve Field.Steve Field on Guardian live blog[EB/OL].(2011-05-26)[ 2012-03-23].www.dh.gov.uk.

4 Local government of Steve Field.Steve Field on Guardian web cast[EB/OL].(2011-05-23)[ 2012-03-23].www.dh.gov.uk.

5 Local government of Andrew Lansley.Andrew Lansley on the Guardian live blog[EB/OL].(2011-05-24)[ 2012-03-26].www.healthandcare.dh.gov.uk.

6 Department of Health.Next steps for NHS reform[EB/OL].(2011-01-17)[2012-03-28].www.healthandcare.dh.gov.uk.