基層醫院主動脈夾層2例診斷體會

周志佳

（貴州省荔波縣人民醫院急診科，558400）

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基層醫院主動脈夾層2例診斷體會

周志佳

（貴州省荔波縣人民醫院急診科，558400）

本文就2例主動脈夾層患者的診治經歷進行回顧，探討其臨床特征，以減少該病在基層醫院的誤診和漏診。

主動脈夾層；基層醫院；急診；診斷；分析

主動脈夾層(AD)，是主動脈內膜撕裂，血液沿著撕裂的內膜滲入主動脈中層，使得中層一分為二形成夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥。是當前最復雜、最危險的心血管病之一。目前，主動脈夾層的發病原因尚未明確，約＞80%的患者與高血壓出現的頻率密切相關。由于擁有先進的診斷技術，目前西方對于此病的確診率幾乎＞90%，但在國內，由于醫務人員認識不足、水平較低，特別是在醫療條件相對簡陋的基層醫院，常被誤診、漏診。本病的早期識別，并及時行影像學檢查和有效治療，是降低誤診率、減少病死率和改善預后的關鍵。筆者在臨床工作中曾遇2例AD患者，現將其診治體會報告如下，以共同研討如何提高基層醫務人員對本病的認識并保持高度警惕。

1 病例資料

1.1 病例1 患者男，58歲，突發胸痛1 h入院。患者既往有高血壓病史8年，長期口服硝苯地平緩釋片，未正規監測血壓。查體：血壓160/90 mm Hg，脈搏84次/min；急性疼痛面容，面色稍蒼白，大汗淋漓，查體不合作，口唇無發紺；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。心電圖示左室高電壓，非特異性ST段改變。心肌酶檢查示天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)輕度升高。考慮冠心病，立即給予吸氧、擴冠、降血壓、止痛、極化液營養心肌等相關處理，患者胸痛無明顯緩解，在無意中發現該患者雙上肢血壓不等，行胸部CT檢查示主動脈弓稍增寬，考慮主動脈夾層，后轉上級醫院行主動脈造影示主動脈夾層DeBakey Ⅰ型。

1.2 病例2 患者女，64歲，上腹痛、心悸1 d入院。患者既往有高血壓病史16年，間斷口服硝苯地平片和卡托普利片，未監測血壓；冠心病史5年；糖尿病史2年，未行降糖治療。查體：血壓170/100 mm Hg，脈搏96次/min；痛苦貌，面色稍蒼白，冷汗，查體不合作，口唇無發紺，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音粗；心界向左下擴大，心率96次/min、律齊，心尖區可聞及Ⅱ級吹風樣收縮期雜音，劍突下稍有壓痛，無反跳痛及肌緊張。心電圖示竇性心律，左室肥厚，前壁非特異性ST段改變。血常規示白細胞升高，心肌酶譜檢查無異常。因患者伴有咳嗽，故行胸部X線檢查發現降主動脈外形不規則，有局部隆起，完善胸部及上腹CT檢查示降主動脈及腹主動脈增寬，考慮主動脈夾層，直接轉上級醫院行增強CT檢查示主動脈夾層DeBakey Ⅲ型。

2 討論

受主動脈夾層撕裂部位及主動脈分支受累及的影響，本病可出現不同的癥狀與體征，致使臨床癥狀表現錯綜復雜。主動脈夾層患者有胸痛或上腹痛加之有心電圖ST段改變，心肌酶譜輕度升高，臨床醫生易誤診為冠心病、心肌梗死、心絞痛等心臟疾病或急腹癥。本病系危重急癥，病死率較高，如不及時治療約3%會猝死，2 d內病死率37%～50%甚至高達72%，1周內病死率60%～70%甚至91%，因此，要求及早診斷、及早治療[1]。主動脈夾層主要病因有動脈粥樣硬化、高血壓、Marfan綜合征等[2]。建議基層醫院對有冠心病、高血壓、突發胸痛、心電圖改變的患者，尤其是按冠心病治療效果不佳、鎮靜劑不能緩解疼痛者，應常規行胸部影像學檢查，約＞60%主動脈夾層患者胸部X線檢查可發現主動脈影增寬，急診CT掃描可發現主動脈雙管征。

基層醫院對本病誤診、漏診原因。①基層醫生對本病的認識不夠，診斷思路狹隘，易受非特異性異常化驗結果影響，如當患者有胸痛、心電圖非特異性ST段改變、心肌酶譜輕度升高，只考慮冠心病、急性心肌梗死，沒想到主動脈夾層的可能。約20%急性A型主動脈夾層累及冠狀動脈開口時心電圖檢查可出現心肌缺血或心肌梗死表現。②基層醫生對病史采集和體格檢查不夠全面細致，忽略了一些重要體征，主動脈供血區域廣泛，根據夾層的累積范圍不同，表現也不盡相同，如周圍動脈搏動消失或四肢血壓不等，左側喉返神經受壓時可出現聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食管時可出現咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈時出現上腔靜脈綜合征，壓迫氣管則表現為呼吸困難，壓迫頸胸神經節出現霍納綜合征，壓迫肺動脈出現肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。某些癥狀或化驗結果無特異性，缺乏診斷線索，易導致誤診。③在基層醫院大部分該類患者均直接急診入住病房，臨床醫生僅進行心電圖、血生化等能夠床旁完成的相關檢查，不敢輕易搬動患者去完善胸部影像學檢查，錯過診治時機。④基層醫院許多因該類疾病而死亡的患者，死因并不明確，也不愿進行尸檢，那么很可能部分患者死于動脈夾層破裂出血。⑤有部分患者直接轉上級醫院而未追蹤。

[1] 陸再英，鐘南山．內科學[M]．7版．北京：人民衛生出版社，2012：352-355．

[2] 陳世耀．內科臨床思維[M]．3版．北京：科學出版社，2012：291-292．

1672-7185（2014）19-0059-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.19.037

2014-04-18）

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