老年甲亢性心臟病56例臨床診療體會

馬秀萍 張友遜

（山東省青島市黃島區第二人民醫院內科，266400）

老年甲亢性心臟病56例臨床診療體會

馬秀萍 張友遜

（山東省青島市黃島區第二人民醫院內科，266400）

目的 探討老年人甲亢性心臟病的特征及診治方法。方法 回顧性分析56例老年甲亢性心臟病患者的臨床資料。結果 56例甲亢性心臟病患者的臨床表現主要為：心悸、胸悶、氣促癥狀45例，各種心律失常48例，心力衰竭26例，心絞痛發作19例。經抗甲亢、抗心律失常、抗心衰治療，多數患者在甲亢治愈后甲亢性心臟病亦逐步恢復。結論 甲亢性心臟病治療的關鍵是明確診斷，積極、早期治療原發病，其診斷的重點是排除心血管性疾病或其他心肌病并發的甲狀腺功能亢進癥。

甲狀腺功能亢進癥；老年；并發癥；甲亢性心臟病

老年甲狀腺功能亢進性心臟病是指在甲狀腺功能亢進時，由于甲狀腺素直接作用于心肌及周圍血管，引起心血管系統紊亂，而出現一系列的心臟損害，如心臟肥大、心律失常、心力衰竭，嚴重者危及生命，約占甲亢患者的10% ～22%[1]。多數患者甲亢治愈后，甲亢性心臟病的癥狀隨之消失，因此，治療甲亢是防治甲亢性心臟病的關鍵。筆者將我院2008年1月—2013年12月收治的56例甲亢性心臟病患者的臨床資料進行回顧分析，分析甲亢性心臟病的發病機制、臨床特點，以提高對該病的認識，早期診斷，規范治療。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例甲狀腺功能亢進性心臟病患者中男21例、女35例；年齡60～82歲，平均69.3歲；病程3個月～8年，其中3個月～2年23例、＞2年33例。甲狀腺情況：Ⅰ度彌漫性腫大14例、Ⅱ度彌漫性腫大18例、Ⅲ度彌漫性腫大6例、結節性腫大10例、無腫大8例。突眼情況：合并單純性突眼14例、合并浸潤性突眼16例。合并冠心病12例、高血壓11例、糖尿病9例、慢性支氣管炎5例。

1.2 甲亢性心臟病的臨床表現 ①臨床表現：胸悶、心悸、氣短等癥狀45例(80.35%)。②各種心律失常48例，其中竇性心動過速16例(28.57%)；持續性心房顫動18例(32.14%)，房性早搏5例(8.93%)；室性早搏3例(5.36%)；心房撲動2例(3.57%)；Ⅰ～Ⅱ度房室傳導阻滯4例(7.14%)；心力衰竭26例(46.42%)；心絞痛發作19例(33.93%)。

1.3 輔助檢查 ①甲狀腺功能檢測：全部病例均行甲狀腺功能檢測，其中血清總甲狀腺素(TT4)、血清游離甲狀腺素(FT4)增高51例(91.07%)，T3型甲亢3例(5.36%)僅有血清總三碘甲腺原氨酸（TT3）、血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）升高；促甲狀腺激素(TSH)均降低＜0.1 mIU/L；甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)檢測48例，其中陽性45例(93.75%)。②心電圖表現除上述各種心律失常外，表現為心肌缺血21例(37.5%)。③甲狀腺彩超檢查：甲狀腺彌漫性增大52例、回聲異常14例。④心臟彩超檢查：雙側心房增大17例(30.36%)，其中6例左房增大(10.71%)、4例右心房增大(7.14%)；雙側心室增大16例(28.57%)，其中右心室增大7例(12.6%)、左心室增大并舒縮功能障礙6例(10.71%)。

1.4 治療方法 所有患者確診后全部采用內科藥物針對甲亢治療，首先去除精神因素，避免高碘飲食和含碘藥物，給予高熱量、高維生素飲食，保證患者足夠的休息，必要時可使用適量鎮靜劑。視患者病情給予丙硫氧嘧啶150～450 mg/d或他巴唑15～45 mg/d，分3～4次服，待甲亢癥狀控制后，逐漸減量至最小維持量，治療期間監測血常規、肝功能。有心律失常者，給予抗心律失常治療：心動過速者給予普奈洛爾或阿替洛爾；快速型心律失常給予維拉帕米或乙胺碘呋酮；心力衰竭者輔以強心、利尿、擴血管治療。

1.5 診斷標準 ①甲狀腺功能亢進癥診斷明確；②甲亢伴有≥1項的心臟異常，包括心律失常、心臟擴大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音；③除外其他器質性心臟病；④正規抗甲亢治療后，心血管癥狀和體征基本消失。

2 結果

2.1 誤診情況 誤診為冠心病13例(23.21%)、高血壓性心臟病5例(10.4%)、擴張型心臟病3例(6.25%)、肺源性心臟病2例(4.17%)、心肌病1例(2.08%)。

2.2 治療結果 全部病例經3～6個月治療后，復查FT3、FT4全部正常，癥狀消失或好轉52例(92.86%)；18例房顫患者中經乙胺碘呋酮治療復律10例，8例未恢復，可能因病程長，同時合并有冠心病、高血壓性心臟病有關。

3 討論

甲狀腺功能亢進癥是由于血循環中甲狀腺激素過多，引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。心臟是甲狀腺素的主要靶器官，甲狀腺激素直接與心肌細胞膜上的特異性甲狀腺素受體結合，使心肌細胞中的cAMP產生增加，增強心臟β受體對兒茶酚胺的敏感性，使心肌收縮力增強，心血管阻力降低，心輸出量增加，導致心律失常，左室肥厚及心室功能障礙(甲亢性心臟病)[2]。臨床表現除有甲亢的高代謝證候群外，尚有心臟擴大、心律失常、心功能不全的表現；甲亢性心臟病可以獨立存在，也可在原有其他病因所致心臟病的基礎上發生，此時，甲亢僅僅是使原有心臟病病情加重的激發因素。多數患者甲亢治愈后，甲亢性心臟病的癥狀隨之消失，因此，治療甲亢是防治甲亢性心臟病的關鍵。

甲亢性心臟病主要表現為心房顫動和心力衰竭，多發生在老年患者，長期患嚴重甲亢的青年患者也可以發生。甲亢患者中10%～15%可發生心房顫動、30%～50%與心力衰竭并存。值得注意的是，部分老年甲亢患者為淡漠型甲亢，高代謝癥狀不明顯，僅表現為心房顫動或明顯消瘦，心房顫動可以作為本病的首發臨床表現，而其他甲亢癥狀不典型[4]。目前，多數學者認為，心肌細胞膜內側面有甲狀腺素受體，甲狀腺素可直接作用于心肌，加速心肌代謝和耗氧過程，增加心肌細胞鈣的儲存，使心肌纖維中磷酸根離子、肌酸、鈣離子濃度增加，鉀離子濃度降低，各種心肌纖維不應期縮短，興奮閾值降低，這是甲亢患者發生房顫和其他心律失常的一個原因[5]；老年甲亢性心臟病發生的心力衰竭是心臟泵衰竭，是由于誘發或加重已有的或潛在的缺血性心臟病而發生。

老年甲亢起病隱匿，臨床表現不典型，高代謝癥狀不明顯，患者多表現為無力、厭食、消瘦、反應遲鈍等，部分患者以心房顫動為首發表現[6]。多數甲亢患者可同時伴有原來已經存在的心臟病，如冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病及先天性心臟病等，給診斷帶來困難。甲亢時交感神經興奮易激發冠狀動脈痙攣，心肌耗氧量增加，使甲亢性心臟病患者的心電圖類似冠心病等其他心臟病表現。因此，對具有診斷冠心病標準的老年人，雖無典型或明顯的甲亢征象，如有下列情況之一時，應進一步行有關甲亢方面的檢查以明確或排除診斷：①原因不明的竇性心動過速或陣發性心房顫動治療效果不佳者；②無法解釋的心動過速，尤其是熟睡中的心動過速；③老年患者出現原因不明的心力衰竭，尤其以右心衰竭為主而無其他瓣膜病、心包病或慢性阻塞性肺疾病，對洋地黃和利尿劑不敏感者；④老年人不明原因的突然消瘦，新發生的心房顫動。

甲亢性心臟病治療的關鍵是針對甲亢的治療。本組病例在積極治療甲亢的同時，對心律失常及心力衰竭等根據不同的情況選擇用藥，收到了較好的治療效果。因此，筆者認為，甲亢性心臟病是可以治愈的，即使出現心力衰竭，及時規范治療，仍可恢復，故影響甲亢性心臟病預后的關鍵是對甲亢的早期診斷及治療，可在防治甲亢并發心臟病中起積極作用，從而減少甲亢性心臟病的發病率和病死率。

[1] 謝基龍．甲亢性心臟病189例臨床分析[J]．現代診斷與治療，2005，16(3)：177-178．

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[3] 張美英，羅旭俊，賴曉陽，等．甲亢性心臟病的臨床分析[J]．實用臨床醫學，2003，14(1)：69-71．

[4] 陸再英，鐘南山．內科學[M]．7版．北京：人民衛生出版社，2008：714．

[5] 毛煥元，楊心田．心臟病學[M]．北京：人民衛生出版社，1994：122．

[6] 肖軍，唐發寬，金志浩，等．老年甲亢性心臟病誤診為其他心血管病的原因分析[J]．中國綜合臨床，2003，19(4)：382-383．

1672-7185（2014）19-0052-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.19.033

2014-04-08）

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