從脾胃論治慢性失眠經驗舉隅

1.成都中醫藥大學臨床醫學院，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075

1 病例資料

患者宋某，女，62歲，河北省人，因失眠一年，加重一個月就診。就診癥見：面黑，嘴唇烏，食欲差，腿乏力，大便稀，每日3次，舌淡而無苔，脈浮大，重按尚有力。自述失眠一年，每夜睡眠時間越來越短，現在一周內約有3天是整夜無眠，白天有時午睡1～2h，在河北省看過中醫，方中酸棗仁、合歡皮、夜交藤醫生已經開到每味藥達50g以上，還是不見效，患者從未服用西藥治療。患者依從性良好。3個月的療程中，共就診12次，每周復診一次。最終獲得每夜5～6h的穩定睡眠，患者對療效滿意。

2 理法方藥

筆者認為脾胃虛弱為病機，以健脾化生氣血為治法，以桂枝湯為主方化裁來進行治療。

將治療的12次藥方，按方中藥味次數進行整理：出現12次的有：桂枝、炙甘草、薏苡仁、生牡蠣；11次：白芍、姜；9次：茯苓、法半夏；8次：生白術；7次：炙白附片；5次：黨參；3次：藿香、厚樸、川芎、苦蕎頭、糯米藤根；2次：夜交藤、龍骨、黃連、枳殼、葛根、焦梔子；1次：炒白術、細辛、五味子、黃芩、淫羊藿、焦山楂、雞屎藤、柴胡、陳皮、淡豆豉、生麥芽。

3 失眠與營衛、氣血、脾胃、心的關系

失眠，屬于中醫學“不寐”范疇，亦稱之為“目不瞑”或“不得眠”，《靈樞·大惑論》認為“衛氣不得入陰，常留于陽，留于陽，則陽氣滿，陽氣滿，則陽蹺盛；不得入陰，則陰氣盛，故目不得瞑”。《靈樞·營衛生會》：“何氣為營？何氣為衛？營安從生？衛于焉會？老壯不同氣，陰陽異位，愿聞其會。岐伯答曰：人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五藏六府，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會。陰陽相貫，如環無端，衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。”由此可以理解，脾胃受納水谷，化生氣血、營衛，循環周身，出入陰陽，對寤寐的調節影響重大。

在《素問·痹論篇》：“營者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五臟，絡六腑也。衛者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也。”《素問·逆調論》：“陽明者，胃脈也，胃者六府之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。”《下經》曰：“胃不和則臥不安，此之謂也。”此處特別強調胃氣的下降，其功能的正常發揮與否，關乎著寤寐的安定，無胃氣的下降則無脾氣的上升，則會影響心脾的功能，便會發生失眠。清末名醫張聿青亦有此一認識，他在《醫案》寤寐篇中，認為“胃為中樞，升降陰陽，于此交通。心火俯宅坎中，腎水上注離內，此坎離之既濟也，水火不濟，不能成寐，人盡知之。不知水火不濟，非水火不欲濟也，有阻我水火相交之道者，中樞是也”。此處將脾胃看作升降的樞紐，其向上與向下的交通，不僅影響心與脾、脾與腎，更是心與腎能否正常相交的關鍵。

張仲景把營衛二氣的盛衰與脾胃功能緊密聯系起來，充分認識到只有中焦脾胃功能的正常發揮，營衛之氣才會旺盛暢行。《辨脈法》指出：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁，營衛不通，血凝不流。《平脈法》又以趺陽浮而芤代表脾胃不足為例而說明脾胃虛弱對營衛的影響。醫家魯兆麟認為：營衛，營在一定意義上是指血的功能，衛是氣在人體的外在表現。因此，對寤寐當中營衛的討論，也就是在談氣血功能，進一步則可以擴大到陰陽的協調。由此我們知道，睡眠與營衛、陰陽、氣血、脾胃之關系密切。

4 使用桂枝湯的思路

桂枝湯有調和營衛[1]之功為醫家所公認，但調和營衛具體從何處來理解？筆者認為，方中桂枝主要有三個作用：能促進脾的健運[2]，即能從根本來源上促進營衛的化生，故能增強營衛；能通行營衛，重點在通行營氣，但由于營衛之間有一個同行關系，從而也能促進衛的運行；桂枝能化氣，且能非常全面的化五臟之氣，這里主要是化生脾胃之氣與衛氣。白芍的作用：疏肝，疏肝即保證脾的健運；疏肝有利于氣血的運行，即有利于營衛的運行；白芍化營氣，與甘草相合，為酸甘化陰，亦體現為化生營氣。生姜在方中作用與桂枝雷同，只是側重不同：健胃；通行營衛中，強于通行衛氣，單用即能發汗，顯現其強于通行衛氣；化氣，化衛氣及膀胱之氣。方中大棗、甘草作用：扶正，此二味藥加強了補中扶正的功效；甘草與桂枝相合是辛甘化陽，甘草與白芍為酸甘化陰，陰陽得以很好的得到補充；大棗為一食物，是營養的來源，故水谷化生營衛源源不絕。我們經由此，能更好的來理解桂枝湯是從健脾胃來截斷疾病的傳變；健脾胃化生氣血，暢旺營衛；健脾胃使中焦運轉，交通心腎；均為緊扣病機之治法。桂枝湯不只可以用來治療外感疾病，更可以治療內科雜病，《金匱要略心典》曰：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛，內證得之，為化氣和陰陽”。另，馬有度《醫方新解》中現代藥理認為桂枝湯可用于風寒感冒外，尚因能“增進消化機能”而有健胃的作用。鄒永祥等[2]認為桂枝適當配伍除了能發汗解肌，袪風濕，通經絡，通血脈，溫經散寒，通陽化濕外，健脾的功效常常被忽視。

[1]張清苓.桂枝湯調和營衛之再認識[J].中國醫藥學報,1994,9(2):8-10.

[2]鄒永祥，趙鵬俊，鐘春玉，等.桂枝健脾淺談[J].四川中醫,1996,14(8):17.