人工全髖關節置換術應用金屬大頭假體的早期臨床觀察

河南省長葛市人民醫院骨科，河南 長葛 461500

關節不穩和脫位是人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)早期最常見的并發癥[1]。所謂大頭通常是指股骨頭直徑>32mm的髖關節假體[2]，大頭髖關節假體因其具有更好的關節活動度和穩定性，很早就被應用于臨床中。但因磨損嚴重和髖臼松動發生率高等問題，尤其是活動強度較大的中青年患者，遠期預后較差，其臨床應用受到限制。近年來，隨著假體制作材料和制造工藝的進步，大大降低了磨損率，金屬大頭髖關節假體的研究和應用又重新受到人們的重視。本院對40例52髖行THA的患者應用金屬大頭全髖關節假體，并進行1年的臨床隨訪，療效滿意，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共40例52髖，男26例，女14例；年齡47～75歲，平均61.8歲；其中雙側12例，左側18例，右側10例。術前診斷：股骨頭壞死15例、股骨頸骨折8例、髖關節發育不良伴髖關節骨性關節炎7例、強直性脊柱炎髖關節病變5例、先天性髖關節脫位3例。臨床癥狀主要是髖關節疼痛、活動受限。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 采用后外側入路，逐層暴露，取出股骨頭，利用髖臼銼逐級擴臼，根據術中情況配合術前設計選取合適的假體型號[假體均采用美國強生公司的第4代(ASR/XL)鈷鉻合金生物型假體]，根據外展45°、前傾15°的標準壓配固定髖臼杯；股骨側逐級擴髓，根據前傾15°的標準后植入假體；測量股骨頭直徑，裝上試模后復位；做Suck確定假體是否穩定，屈伸髖、膝和外展內旋髖關節看是否脫位，確定假體穩定后裝上股骨頭假體，逐層縫合傷口。

1.2.2 術后處理 術后2d在床上進行功能鍛煉，2周后扶雙拐下床行走，6周后負重行走。

2 療效評價標準

根據髖關節Harris評分標準評定患者術前、術后12月髖關節功能情況，其中: 90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

術后1、3、6、12月復查髖關節X線以及CT，評定假體穩定性，是否存在感染、脫位、骨溶解以及假體松動、下沉、碎裂等情況。

3 結果

本組40例患者均隨訪1年。術中出現1例股骨假體骨折，進行鋼絲捆扎，未出現血管、神經損傷等情況，切口一期愈合。術后末次隨訪所有患者髖關節疼痛基本消失，未發現感染、脫位、假體松動以及骨溶解等現象。髖關節Harris 評分術前為32～51分，平均(43.6±6.8)分；術后末次隨訪提高為75～96分，平均(90.7±12.2)分，其中優42髖、良8髖、可2髖，優良率達到96%。

4討論

目前THA手術已非常成熟，隨著人們生活水平的提高，部分股骨頭無菌性壞死、強直性脊柱炎等中青年患者為提高生活質量，要求進行手術，THA的臨床適應癥正在不斷擴大。根據相關報道，傳統后外側入路THA術后發生脫位的概率達到4.6%[3]，金屬大頭髖關節假體因具有更高的穩定性和更好的關節活動功能，假體的長期使用率較高，在臨床中應用越來越普遍。

4.1 金屬大頭假體優勢 影響THA遠期療效的最重要的因素是磨損，它和假體植入角度、頭臼匹配度、假體材料及制作工藝等因素有關[2]。近年來，隨著現代工業技術的迅速發展，新材料、新技術不斷運用到人工假體中，新一代的金屬大頭髖關節假體具有極佳的耐磨性和制造工藝，使假體的生存率大大延長。大直徑股骨頭能保持和髖臼之間最佳的間隙，間隙中存在一層液體薄膜，使頭臼分離，液體薄膜不僅起到潤滑關節面的作用，還能分解來自髖臼的壓力，減少活動時頭臼的直接硬性接觸，有效降低磨損率[4]。盡管新一代的陶瓷假體的磨損率更低，但其存在容易碎裂、關節彈響等問題，尤其一些中青年患者對置換后的關節功能要求較高，活動量大，金屬大頭假體具有其獨特優勢。

假體球頭的直徑是影響THA術后發生脫位的重要因素，而大頭假體能降低脫位的發生率[5]。大頭假體提高了頭頸比例，更接近人體正常的股骨頭，使假體的活動范圍增加，且不容易發生假體撞擊，改善患者術后的關節功能；假體球頭增大后，發生脫位則需要更大的“跳躍距離”；其還能得到更好的軟組織包容，使髖關節外展肌群和周圍軟組織的張力增加，避免脫位發生[6]；也更符合人體髖關節生物力學特點，術后脫位發生率更低，關節穩定性更強，術后的康復鍛煉中能更快地恢復外展肌等髖周肌肉肌力，使患者早日恢復正常步態，滿足患者的日常生活需要。本組40例患者，隨訪中均未發現活動中假體撞擊、脫位等問題，患者活動度得到顯著提高。

另外，金屬大頭髖關節假體應用在翻修術中也有獨特優勢[7]。它能使髖臼假體和骨盆的接觸面增大，從而分散身體負荷；翻修術中一般都存在不同程度的骨缺損，其能更多填充骨缺損，減少植骨量；因為更接近人體正常解剖，周圍軟組織和肌肉張力合適，能在日常活動中減少碰撞。

4.2 手術操作要點 由于金屬大頭髖關節假體是單層金屬半封閉的髖臼杯，操作前髖臼暴露要徹底，尤其是髖臼前后緣，以便于操作；植入髖臼杯時臼緣受力要均勻，一次性安裝成功，避免臼杯變形，導致頭臼之間的間隙不均勻，影響液體薄膜的潤滑支撐作用，增加磨損率；髖臼杯應比試模大1～2mm，因為沒有螺釘固定，壓配要徹底，若條件允許可術中透視確定髖臼杯與骨面緊密貼合；根據假體頭臼匹配比例，選擇大小合適的股骨頭假體；較小的前傾角和外展角能減少假體的表面磨損[8],假體安裝應盡量符合正常解剖，植入角度要準確，以減少假體磨損；外旋肌群等髖周肌肉盡量嚴密縫合，增加關節穩定性。

4.3 問題與展望 盡管新一代的金屬大頭髖關節假體磨損率較低，但仍會產生金屬碎屑，造成體內金屬離子含量增高。目前的研究尚未證實這些金屬離子對人體各器官系統有明顯的影響，但存在局部毒性、骨溶解、假體松動、感染、過敏反應以及對腎功能的毒副作用等潛在的危險，需要進一步的臨床和實驗研究進行證實[9]。但是第一代金屬大頭髖關節假體具有關節穩定性更好、脫位率更低、活動范圍更大等特點，能更好滿足患者提高生活質量的要求，相信隨著基礎和臨床研究的不斷深入，其應用也將更加廣泛。

[1]Sikes CV, Lai LP, Schreiber M, et al. Instability after total hiparthroplasty: treatment with large femoral heads vs constrained liners[J]. J Arthroplasty. 2008;23(7 Suppl):59-63.

[2]汝鳴,蔡鄭東.大頭徑髖關節假體應用與研究進展[J].國際骨科學雜志,2007,28(3):161-179.

[3]Amstutz HC.Beaule PE，Dorey FJ,etal.Metal-on-metal hybrid surface arthroplasty: two to six-year follow-up study[J]．J Bone Joint SurgAm.2004,86-A:28-39．

[4]王萬宗,姚曉東,陳建梅，等. 金屬對金屬大頭人工全髖關節置換術的初步臨床應用[J]. 中國骨與關節損傷雜志,2010,25(12):1108-1109.

[5]Jameson SS,Lees D,James P,etal.Lower rates of dislocation with increased femoral head size after primary total hip replacement:a five-year analysis of NHS patients in England[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93(7):876-880．

[6]陳佳,楊鵬飛,葉嗣寬，等. 金屬對金屬大頭徑微創全髖關節置換術治療青中年股骨頭壞死的臨床研究[J].中華關節外科雜志(電子版),2013,7(3):309-314.

[7]Whaley AL,Berry DJ,Harmsen WS,etal Extra-large uncemented hemispherical acetabu lar components for revision to total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83(9):1352-1357.

[8]Jeffers JR，Roques A，Taylor A，etal.The problem with large diameter metal-on-metal acetabular cup inclination[J]．Bull NYU Hosp Jt Dis,2009,67:189.

[9]張方杰,雷光華. 金屬對金屬全髖關節置換術后體內金屬離子對機體的影響[J].現代生物醫學進展,2011,13(11):2558-2561.