回顧1例IgA腎病伴惡性高血壓患者的護理

王 銳 張麗霞 賈曉京

（北京海淀醫院，北京 100094）

回顧1例IgA腎病伴惡性高血壓患者的護理

王 銳 張麗霞 賈曉京

（北京海淀醫院，北京 100094）

回顧我院1例，IgA腎病伴惡性高血壓患者在經過了心內科及腎內科的聯合藥物治療和腎臟穿刺檢查，針對患者疾病特點合理用藥，最終有效控制了患者的血壓，改善了患者的病情，延緩了預后的惡性并發癥的發生。

IgA腎病；惡性高血壓；護理

IgA腎病（IgAN）又稱 Berger病，是指腎小球系膜區以 IgA或 IgA沉積為主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區沉積的原發性腎小球病。在世界的大部分地區，IgA腎病是腎小球腎炎之一[1]。IgA腎病的確切發病機制尚未完全清楚，多種因素和發病有關。目前比較一致的看法是IgAN屬免疫復合物引起的腎小球疾病，既原發性IgA腎病。IgA腎病發病后約9%～50%的患者于20年內可逐漸發展為終末期腎病。由腎臟本身疾病引起，臨床較多見。另一種為繼發性IgA腎病，由腎臟以外的疾病引起，如：HIV感染、腫瘤、麻風病、肝臟疾病、家族性腎病等。其臨床表現為無癥狀鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，高血壓以及腎小球濾過率下降，此外系膜的IgA沉積也可發生在紅斑狼瘡，慢性肝病和紫癜性腎炎中[2]。惡性高血壓是指血壓顯著升高，并伴有血管損害的綜合征，血管損害可表現為視網膜出血、滲出和視乳頭水腫。此病例經過心內科及腎內科的聯合治療，最終診斷為IgA腎病伴惡性高血壓，詳細資料如下。

1 一般資料

患者女性，24歲，未婚，自由職業，患者3年半前無明顯誘因出現頭痛不適，伴嗜睡，無胸悶，喘憋。就診于我院門診，測血壓170/126 mm Hg，診斷為高血壓，予以硝苯地平控釋片30 mg，qd、比索洛爾5 mg，qd治療。血壓控制在120/90 mm Hg，1年前患者自行停用降壓藥物。2個月前自測血壓140/90 mm Hg，未予治療，2個月前出現視力降低，外院診斷為黃斑水腫，視網膜出血，滲血。予以邁之靈、云南白藥治療。近2周間斷咳嗽咳白痰，自服阿莫西林、枇杷止咳露治療。近兩周來患者無明顯誘因出現胸悶、視物模糊，由門診收入我院CCU病房，家族史：母親患高血壓，父親體健，否認其他家族遺傳史。否認煙酒嗜好，否認疫區，疫水接觸史。入院生命體征：體溫36.9 ℃，脈搏111次/分，呼吸18次/分，BP 270/174 mm Hg。確定診斷：高血壓3級（極高危）、急進性高血壓、腎功能衰竭、黃斑水腫、視網膜出血、視網膜滲血、貧血（輕度）、上呼吸道感染、IgA腎病伴惡性高血壓腎損害。

入院后檢查：頭顱CT示，右側側腦室前腳旁可見斑片狀低密度影，心臟彩超示：左房大（左房前后3.9 cm），左室大（左室舒張末內徑5.2 cm），左室心肌增厚，二三尖瓣輕度反流，主動脈瓣輕度反流，極少量心包積液。腎動脈彩超示：未見明顯狹窄。腹部彩超：雙腎實質回聲稍強。心電圖：未見明顯異常。胸片：心影增大。轉入腎內科后做了腎臟穿刺，結果為：光鏡：1個腎小球，系膜細胞及基質輕度增生，腎小球彌漫性萎縮，腎間質彌漫性淋巴及單核細胞浸潤伴纖維化，小動脈管壁增厚，洋蔥皮樣改變。免疫熒光：2個腎小球，IgA（2+），IgM（2+），C3（2+），沿系膜及毛細血管壁成團塊及顆粒樣沉積，化驗室檢查：血細胞分析：WBC 6.53×109/L，RBC 3.32× 1012/L，Hb 106 g/L，PLT 85×109/L，尿常規：WBC 0.5～2.6/HP，RBC 6.5～5188.8/HP，潛血+（2+～3+），蛋白2+，肝功能：ALT 10 U/L，AST 17 U/L，CK 51 U/L，CK-MB 10.7 U/L，尿素14.16 mmol/L，肌酐299 μmol/L，電解質：K 3.1 mmol/L，Na 139 mmol/L，血生化：總蛋白57 g/L，球蛋白19.4 g/L，尿酸476 μmol/L，血沉29 mm/h。24 h尿鉀33.7 mmol。在心內科住院14 d后為進一步了解有無腎實質性疾病，需行腎臟穿刺術轉入腎內科，腎穿后對腎臟活檢標本分別進行光鏡、免疫熒光檢查，根據患者病理改變與臨床病程指導治療和判斷預后，在住院28 d后于我院腎內科治療好轉出院。

2 治 療

在心內科給予靜脈微量泵泵入硝普鈉降壓，口服氨氯地平5 mg，qd，比索洛爾5 mg，qd，氫氯噻嗪12.5 mg，qd，聯合降壓等治療。根據血壓情況調節硝普鈉泵入濃度，后改為烏拉地爾微量泵泵入聯合治療，最后調整治療單純口服用藥治療，拜新同30 mg，bid，卡維地洛25 mg，bid，托拉塞米10 mg，qd，螺內酯20 mg，bid降壓治療，后經腎內科綜合治療調整用藥，轉入腎內科前測血壓波動在130～150/80～90 mm Hg。腎內科出院時血壓波動在120～130/70～90 mm Hg，出院后隨診用藥應用硝苯地平控釋片、厄貝沙坦、倍他樂克聯合控制血壓，門診測血壓波動在120～130/75～90 mm Hg。

3 護 理

3.1 口服用藥的護理 需按時按量規律服藥。

3.2 靜脈泵入硝普鈉藥物的觀察和護理 配置方法為：氯化鈉20 mL+硝普鈉30 mg靜脈微量泵入，根據血壓變化調整用藥速度。①硝普鈉是一種速效短時作用的血管擴張藥，對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴張的作用，但不影響子宮、十二指腸或心肌的收縮。血管擴張使周圍血管阻力減低，因而有降壓的作用。血管擴張使心臟前后負荷均減低，心排血量改善。②硝普鈉對光敏感，溶液穩定性較差，滴注溶液應新鮮配制并迅速用避光注射器或將注射器用黑紙或鋁箔包裹避光。新配制溶液為淡棕色，如果變為暗棕色、橙色或藍色，應棄去。配制溶液應于24 h過期并更換。③配制溶液只可靜脈慢點滴入，切不可直接推注。應使用輸液泵，精確控制給藥速度。需給予單獨靜脈穿刺進行泵入，避免與其他藥物出現配伍反應。④密切觀察血壓變化，靜脈泵入1 h內15 min測量1次，以后每小時測量血壓1次。如果泵入藥物后血壓在1 h內下降速度過快，收縮壓＞40 mm Hg時，應及時聯系醫師，調整藥物的用量。

3.3 靜脈泵入烏拉地爾藥物的觀察和護理，配置方法為：氯化鈉30 mL+烏拉地爾20 mg靜脈微量泵入，并根據血壓的變化改變用藥的濃度和速度。①烏拉地爾注射液，商品名亞寧定，主要用于治療高血壓危象，重度和極重度高血壓以及難治性高血壓，用于控制圍手術期的高血壓。②持續靜脈點滴或使用輸液泵 我院使用靜脈微量泵，精確控制速度靜脈泵入此藥物。③從毒理學方面考慮治療時間一般不超過7 d，配伍禁忌：此藥不能與堿性藥物混合，因其酸性性質可能引起藥物混濁或絮狀物的形成。④此藥物靜脈泵入第2天患者主訴留置針處疼痛，故棄去透明敷料，給予改用褥瘡敷料貼覆蓋，保護血管。患者未再訴穿刺處疼痛。⑤心理護理，由于患者是未婚女性。指導患者規律的生活，規律的作息時間，放松心情。為患者解釋各種疑問，恰當解釋病情，用成功的病例鼓勵患者，為患者創造安靜、整潔、舒適的治療環境。⑥持續心電監護，患者心電監護示波竇性心律，律齊，住院期間未出現異常心律及心電圖的變化。⑦血壓的繼續觀察。密切觀察血壓變化，測血壓1次/小時，無論患者靜脈泵入哪種降壓藥物應在開始用藥后15 min內測量血壓1次，2 h后待血壓平穩了再每小時測量血壓1次。并注意患者有無發熱出汗、心率加快、皮膚潮紅、口干、尿頻、排尿困難及手足顫抖等高血壓危象的表現。⑧持續吸氧吸入：給予患者低流量吸氧2～3升/分，保證患者全身的供氧，促進心肌的氧氣供應。⑨生活護理：保證充足的睡眠，每天應在 8 h以上，臥床休息至肉眼血尿消失，給予低鹽、低脂、低磷、高鈣、優質低蛋白飲食，如牛奶、 魚。飲食以清淡為主，宜多吃水果、蔬菜，少食動物內臟和易過敏的食物等。⑩加強皮膚護理，保持皮膚完整：囑患者常洗澡勤換內衣，修剪指甲，幫助患者選擇無刺激或刺激性小的洗護用品，避免刺激皮膚。⑾出院指導：出院后應注意休息，避免劇烈運動，預防感冒及疲勞。提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，以減少高血壓和其他心血管病的發病危險，包括減輕體質量，限鹽，減少酒精的攝入，增加體育鍛煉，高纖維低脂飲食，減輕精神壓力并保持心理平衡等，這些方法在臨床上十分重要[3]。

4 小 結

IgA腎病是屬于免疫性腎病，而惡性高血壓是此病的主要臨床表現，根據患者疾病的特點針對病情，合理檢查和合理用藥，選擇降壓效果好對腎臟危害小的藥物，進行聯合降壓藥物治療，并給予相應的健康生活指導，控制患者血壓，預防惡性并發癥的發生。但是綜合治療的實施不僅僅要求醫務工作者要有強烈的責任感，還包括加強宣傳高血壓的預防教育，宣傳高血壓危害性從而提高患者對高血壓的重視，使患者能夠配合醫務人員制定的綜合治療措施，堅持治療以及堅持服藥。因此高血壓的治療是長期的，醫務人員和患者的溝通和協作才是完成治療的關鍵[4]。

[1] D’Amico G.The commonest glomerulonephritis in the word:IgA nophropathy[J].Q J Med,1987,64(245):709-727.

[2] Van Es LA.Pathogenesis of IgA Nephropathy[J].Nephropathy,1997, 3(1):13-17.

[3] 陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:257.

[4] 王甫清,高峰.頑固性高血壓的治療進展[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(10):1632.

R473.5

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1671-8194（2014）27-0342-02