1例肺部真菌、細菌混合感染患者的藥學監護

謝 寧 肖 建 薛曉紅

（復旦大學附屬中山醫院青浦分院，上海 201700）

1例肺部真菌、細菌混合感染患者的藥學監護

謝 寧 肖 建 薛曉紅

（復旦大學附屬中山醫院青浦分院，上海 201700）

目的探討臨床藥師參與藥物治療方案的制定與藥學監護。方法臨床藥師參與了呼吸科1例肺部真菌、細菌混合感染患者的治療，分析評價治療方案，提出藥學建議，并進行藥學服務。結果臨床藥師的建議被采納，患者的病情好轉出院。結論臨床藥師的參與可以協助臨床醫師制訂安全、有效的治療方案。

肺部真菌感染；臨床藥師；藥學監護

近年來，侵襲性真菌的感染率呈上升趨勢[1]，本文通過對1例真菌、細菌混合感染患者開展藥學監護，對該患者的用藥及不良反應進行監測，協助臨床醫師全面評估患者用藥情況，促進用藥的安全、合理、有效。

1 病例概況

患者男性，58歲。受涼后出現咳嗽、咳痰，伴咯鮮紅色血2次，量約100 mL，無發熱、盜汗，無胸痛，遂于我院急診就診，先后予以去氨加壓素、垂體后葉素等止血，頭孢唑肟抗感染，鹽酸溴己新化痰，多索茶堿解痙平喘等治療，為進一步診治，收住入院。既往有大腸癌手術史4年，肺結核病史10余年，并有粉塵接觸史6年，曾考慮診斷“塵肺”。無藥物過敏史。入院查體：神志清晰，精神稍萎，呼吸平穩。胸廓呈桶狀，雙肺叩診過清音，雙肺聽診呼吸音低，可聞及少許濕啰音。實驗室檢查：血常規：白細胞：12.3×109/L，中性粒細胞：49.8%，紅細胞：5.08×1012/L，血紅蛋白：154 g/L，血小板：187×109/L；血氣分析：pH：7.306，PCO2：57.0 mm Hg，PO2：125.3 mm Hg，SO2%：97.9%（吸氧2 L/min）；血液和痰送檢均為陰性；胸部CT示：慢性支氣管炎、肺氣腫，多發肺大泡。兩肺多發病灶，右側空洞形成，左上肺團塊灶，兩側支氣管狹窄。入院診斷為咯血-結核性支氣管擴張，塵肺；大腸癌術后。

2 主要治療經過和藥學監護

患者于10月7日入院后完善相關檢查，予頭孢唑肟2.0 g qd抗感染治療，鹽酸溴己新化痰，多索茶堿0.3 g qd解痙平喘治療，氨甲環酸止血等對癥支持治療，10月10日、11日連續2 d出現咯血，呈鮮紅色，予垂體后葉素緩慢滴注治療，予胸腺五肽提高免疫功能。改頭孢唑肟聯合左氧氟沙星抗感染治療。期間痰送檢三次均為陰性。考慮我院病原學的送檢率為77%，而致病菌的檢出率只有12%，對選藥有指導意義的僅4%，因此病原微生物的檢出仍是有待突破和提高。10月21日患者血漿（1，3）β-D-葡聚糖檢測（G實驗）：＜5 μg/mL；血清半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）：0.56，結合臨床表現、體征及胸部影像學表現有空洞形成考慮肺部曲霉菌感染[2]，予卡泊芬凈首日70 mg、第2日開始50 mg靜脈滴注抗真菌感染治療2周，患者咯血停止，病情好轉出院。

2.1 臨床藥師建議。調整該患者抗感染藥物的治療方案：改用頭孢唑肟1.5 g q12 h靜脈滴注，聯合左氧氟沙星0.5 g qd靜脈滴注；建議選用卡泊芬凈抗真菌治療。①頭孢唑肟為三代頭孢類，能覆蓋金黃色葡萄球菌、鏈球菌、嗜血桿菌、腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等，患者長期反復合并肺部感染，考慮為耐藥菌感染，選用三代頭孢抗生素抗感染治療。治療3 d后癥狀改善不明顯，血常規：白細胞：10.0×109/L，中性粒細胞：84.7%，紅細胞：4.5×1012/L，血紅蛋白：133 g/L，血小板：179×109/L；說明患者藥物選擇是有效的。但使用方法不恰當，頭孢唑肟為時間依賴型抗菌藥物，建議改用頭孢唑肟1.5 g q12 h，靜脈滴注；本例患者為中老年男性，既往有肺結核病史多年，并有粉塵接觸史多年，考慮患者有肺部基礎疾病，根據中華醫學會指南，肺部感染常見病原體有：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。研究發現[3]，聯用比單用頭孢菌素類顯著減少病死率，表明覆蓋非典型病原體療效更佳。因此建議予聯用左氧氟沙星0.5 mg靜脈滴注qd抗感染治療，左氧氟沙星為喹諾酮類藥物，能覆蓋肺炎支原體、肺炎衣原體、需氧革蘭陰性桿菌等。這兩種藥物聯合使用能充分覆蓋肺部感染常見病原體[3]。②10月21日患者G實驗：＜5 μg/mL，GM試驗示“陽性”（0.56）；胸部影像學示實變區有空腔形成；而呼吸道感染癥狀加重：咯血、咳嗽、咳痰未見好轉。結合以上指標考慮肺部侵襲性曲霉菌感染。目前臨床上常用抗真菌類藥物為：氟康唑、兩性霉素B和卡泊芬凈等。氟康唑對肺曲霉菌治療效果不好。而兩性霉素B[4]的不良反應嚴重，其療效和毒性與劑量成正比，個體差異較大，治療劑量難以掌握，因此建議選用卡泊芬凈抗真菌治療，首日70 mg、第2日開始50 mg緩慢靜滴，共2周。卡泊芬凈屬棘白菌素類抗真菌藥，對念珠菌屬、曲霉菌、某些雙相型真菌、卡氏肺孢子菌等均具良好作用，但對隱球菌天然耐藥。主要通過抑制真菌細胞壁基本組分糖苷的合成酶，從而破壞細胞壁結構的完整性。其毒性與不良反應比兩性霉素B明顯要少。靜脈滴注后的血藥濃度高達12 mg/L，其消除半衰期為9～10 h，該藥物在肝內代謝，約1/3經糞便、40%經尿排泄，對腎功能不全者及輕度肝功能不全者一般不需調整劑量。主要用于侵襲性曲霉病、念珠菌病等嚴重的深部真菌感染[5]。

2.2 藥學監護

①卡泊芬凈的主要不良反應為發熱、嘔吐等靜滴相關反應，肝功能異常、低鉀、中性粒細胞減少、血小板減少等[6]。因此使用卡泊芬凈時，建議應每周監測肝功能、電解質和血常規等。本例患者使用前肝功能、電解質和血常規正常，使用后兩次檢查指標均正常。②多索茶堿無類似茶堿所致的中樞和胃腸道等肺外系統的不良反應，也不影響心功能。但大劑量（＞0.3 g/d）給藥后可引起血壓下降[7]。本例多索茶堿用法用量為0.3 g qd，劑量較大，該患者既往血壓正常，因此建議用藥期間注意監測血壓。每日監測血壓均在正常范圍內。③應用氨甲環酸時，有形成血栓并發癥的可能性。考慮患者為中老年男性，雖無心腦血管疾病，但已用氨甲環酸超過20 d，因此建議做眼科檢查監護（視力、視覺、視野和眼底檢查）。11月1日已做上述檢查，均正常。

2.3 出院用藥

患者抗真菌治療2周，病情好轉，要求出院。囑其出院后繼續卡泊芬凈藥物治療，4周后復查GM試驗、G試驗。每周復查血常規、肝腎功能、電解質等，出現異常情況及時咨詢。出院帶藥：補肺活血膠囊，每次3粒，q8 h；百令膠囊，每次1粒，q8 h。

3 討 論

本例患者為結核性支氣管擴張并真菌、細菌混合感染，患者既往有肺結核、塵肺等多種肺部疾病史，反復合并肺部感染，抗菌藥物及抗真菌藥物的選擇是至關重要的，其藥學監護主要在于抗真菌藥物的選擇、減少藥物不良反應及實現給藥個體化，其核心內容是藥物的合理應用[8]。長期以來，臨床藥物治療都是依賴醫師的經驗選藥，但隨著臨床治療藥品的種類、劑型等不斷發展和更新，臨床藥師可在藥物不良反應監測、藥物相互作用等方面，幫助臨床醫師解決藥物選擇和治療中的有關問題，對臨床藥師工作的開展具有推進作用[9]。

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1671-8194（2014）27-0284-02