重型顱腦損傷合并大面積腦梗死的臨床治療分析

馬慶波

（齊魯石化中心醫院，山東 淄博 255400）

重型顱腦損傷合并大面積腦梗死的臨床治療分析

馬慶波

（齊魯石化中心醫院，山東 淄博 255400）

目的探討重型顱腦損傷合并大面積腦梗死的發病機制及診治方法。方法對2007年8月至2013年4月我院收治的36例重型顱腦損傷合并大面積腦梗死患者臨床資料作回顧性分析。結果按GOS評分標準隨訪6個月：36例患者中良好4例，中殘8例，重殘10例，植物生存2例，死亡12例。結論重型顱腦損傷并發大面積腦梗死預后較差，只有提高對本病的認識，做到早確診早治療，及時CT復查，改善預后，才能提高患者生活質量。

顱腦損傷；腦梗死；診斷

隨著現代社會和經濟的發展，顱腦損傷已成為威脅人類生命健康最重要疾患之一，特別是重型顱腦損傷，具有致殘率和病死率高的特點，是神經外科疾病治療中的重點和難點課題。外傷性腦梗死是顱腦外傷常見并發癥，重型顱腦損傷合并創傷性大面積腦梗死占同期顱腦損傷的1.9%～4.5%，是顱腦損傷患者臨床少見的并發癥，但在重型顱腦外傷患者中，創傷性大面積腦梗死發生率可達13.7%～15.5%，其病死率可高達67%左右[1]。重型顱腦損傷一旦合并發生大面積腦梗死，致殘率和病死率則明顯增加。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年8月至2013年4月我院收治的36例重型顱腦損傷合并大面積腦梗死患者，其中男26例，女10例；年齡9～74歲，平均39.6歲；車禍傷18例，砸傷和打擊傷11例，高空墜落傷7例；腦挫裂傷合并腦內血腫15例，硬膜下血腫19例，硬膜外血腫4例。本組所有患者均行2次以上CT檢查，30例患者CT檢查顯示均有不同程度的硬膜下血腫、顱內血腫和腦挫傷。首次CT掃描均未發現腦梗死病灶。

1.2 臨床表現

36例患者入院時主要表現為：不同程度的頭痛、嘔吐、肢體偏癱及意識障礙。按GCS評分標準對其進行評分[2]，≤8分者，為重型顱腦損傷。6～8分22例，3～5分14例；單側瞳孔散大16例，雙側瞳孔散大12例；臨床上對于患者意識障礙，梗死灶直徑＞4 cm、超過大腦半球面積2/3或位于一個腦葉及多個腦葉者，為大面積腦梗死。26例患者在開顱手術后出現腦梗死病灶（手術組），10例患者在保守治療中CT復查發現腦梗死病灶（保守組）。其臨床具體表現：意識一過性好轉后又出現意識障礙，術后瞳孔回縮后又逐漸變大，瞳孔對光反應遲鈍或消失，減壓窗壓力高等。

1.3 梗死部位

額葉8例，顳葉12例，顳枕葉8例，枕葉6例，額頂葉2例。

1.4 治療方法

36例患者均進入重癥監護室行綜合搶救治療。密切觀察患者意識、瞳孔、血壓、心律等生命體征的變化，24 h心電監護。同時予以補液、脫水、激素、抗感染、通氣等治療，注意保持呼吸道通暢。如患者出現瞳孔散大、意識變化加深等早期腦疝癥狀時，要及時治療，必要時行手術治療。36例患者中，手術組行手術去骨瓣減壓2例，保守組行去骨瓣減壓手術4例，其他患者行非手術綜合治療。

2 結 果

治療及結果按GOS評分標準隨訪6個月，按GCS恢復標準評定治療結果：良好4例，中殘8例，重殘10例，植物生存2例，死亡12例。

3 討 論

外傷性腦梗死（PTI）是指顱腦損傷引起局部腦血流供應改變，組織缺血性損害及神經功能障礙。重型顱腦損傷具有致殘率和病死率高的特點，外傷性大面積腦梗死是重型顱腦損傷嚴重并發癥之一，其一旦并發大面積腦梗死，將進一步加重腦損害，直接影響患者預后。關于大面積腦梗死，目前無明確定義。臨床上對患者出現意識障礙，梗死灶直徑＞4 cm、超過大腦半球面積2/3或位于一個腦葉及多個腦葉者，即可判定為大面積腦梗死。其發病機制到目前還不十分清楚，筆者認為：在腦血管本身受到外力作用，出現機械性損傷，就可能導致血管內膜剝離、皺縮、夾層出血，形成壁內血腫，引起血管管腔狹窄，阻礙血液流動，因而導致血栓形成[3]。由于頭頸部在受到外力的作用下，發生過度扭曲、拉伸，導致頸動脈牽拉、扭曲、變形，平滑肌中環層損傷，致使頸動脈于頸椎橫突部受損、顱底骨折損傷頸內動脈，使得內膜斷裂、出血、形成血栓，進而促使小栓子脫落致遠端栓塞。在臨床上，腦血管損傷較多見于車禍傷，且常合并有其他部位腦挫裂傷[4]，導致顱內壓升高，腦血流量減少，腦灌注壓下降，同時出現腦血管受壓、痙攣，導致腦部缺血，引起腦梗死。經腦血管造影證實：5%～57%腦外傷患者會出現腦血管痙攣[5]。患者發生腦外傷后，由于受到外力的刺激，導致蛛網膜下腔出血，使多種血管活性物質激活，釋放增多，這些活性物質通過受傷的血管內皮細胞直接作用在血管平滑肌上，從而引起血管痙攣。顱腦損傷后，就會引發局部腦血管受損，全血黏度升高，血流減慢，紅細胞變形能力下降，聚集性增高，血小板被激活等，這些癥狀均可能導致腦血管閉塞及所屬區域的梗死。腦血管直接受壓一般常見于發生腦疝的患者，由于長時間的腦疝，使血管受壓于大腦鐮、小腦幕切跡緣，就往往導致血管閉塞，從而致使相應區域出現腦梗死。由于老年人、長期嗜酒者、長期高血壓患者腦血管硬化，腦血管壁失去彈性、脆落，在外力的作用下，就可能導致腦血管出血、斷裂，更易發生大面積腦梗死。

重型顱腦損傷合并大面積腦梗死一般多在傷后12～24 h內發病，在診療過程中，根據患者的CT或MRI檢查結果，診斷較容易，但治療卻十分棘手，往往預后較差。一經確診，應先積極治療原發傷，降低患者顱內壓，改善腦循環。在早期，可應用丹參等血管擴張劑，改善微循環，減少腦梗死發生的可能?；颊咭坏┎l大面積腦梗死，中線移位明顯，應考慮行去骨瓣減壓術。對創傷性蛛網膜下腔出血患者，可隔日行腰穿放出適量的血性腦脊液，緩解腦血管痙攣。鈣離子拮抗劑能抑制腦血管痙攣，增加腦血流，提高腦細胞對缺氧的耐受性，并有清除自由基的作用。要慎用止血類藥物，以防止血液高凝而導致腦梗死，可選用低分子右旋糖酐，改善微循環。手術治療要謹慎，避免過久牽拉腦組織，注意保護腦血管。行高壓氧治療，可降低患者顱內壓，改善腦循環，減輕腦水腫。術后嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化。

總之，重型顱腦損傷并發大面積腦梗死具有致殘率和病死率高的特點，治療較棘手，預后較差。只有不斷提高對本病的認識，做到早確診早治療，及時CT復查，改善預后，才能提高患者生活質量。

[1] 單愛軍,吳耀晨,陳建良,等.重型顱腦損傷患者繼發腦梗死的危險因素與對策[J].中華創傷雜志,2002,18(12):715-718.

[2] 陳亞德,吳立平.重型顱腦損傷后繼發大面積腦梗死治療體會[J].中國社區醫師,2008,10(13):38

[3] Pasqualin A,Licata C.Cerebral vaso-pasm after head injury[J]. Neurosurg,1994,15(10):855.

[4] 劉漢,張錚,何小衛,等.外傷性腦梗死[J].中華醫學研究雜志,2007,7 (1):24-26.

[5] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:373-375.

R743.3

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1671-8194（2014）27-0162-02