60例食管癌同步放化療的結果分析

甘贊輝 李濟培 王洪乾 何曉洪

（廣西玉林市紅十字會醫院腫瘤放療科，廣西 玉林 537000）

60例食管癌同步放化療的結果分析

甘贊輝 李濟培 王洪乾 何曉洪

（廣西玉林市紅十字會醫院腫瘤放療科，廣西 玉林 537000）

目的回顧性分析食管癌同步放化療結果，提高個體化治療的認識。方法分析本院2005年1月至2007年12月收治的60例食管癌患者的臨床資料。結果1、3、5年生存率分別為58.3%、33.3%和23.3%。完全緩解組和部分緩解組的生存曲線有顯著差異（χ2=10.76，P=0.0010）；無緩解者均在1年死亡。蕈傘型組和髓質型組的1、3、5年生存曲線有顯著差異（χ2=4.78，P=0.0288）；縮窄型及潰瘍型在1年內病死率為87.5%，無長期生存。食管癌上、中及下三段的1、3、5年生存曲線無明顯差異（χ2=3.96，P=0.1379）。二維與三維技術放療1、3、5年的生存曲線無差異（χ2＝0.02，P=0.8759）。食管癌死亡原因主要為局部未控和局部復發占73.9%。結論食管癌同步放化療是種有效治療方法，其療效與其個體敏感性相關，制定個體化療模式，有可能進一步提高療效。

食管腫瘤；放射療法；化學療法；個體化治療

食管癌是我國常見腫瘤，食管癌放射治療后5年生存率僅為6%～10%[1，2]，目前同期放化療在局部食管治療中已廣泛應用，但仍有70%患者治療效果差。食管癌用相同劑量、相同治療方法卻有不同的預后，提示食管癌治療存在個體差異。我們回顧性分析了我院60例同步放化療食管癌的臨床資料和治療結果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2005年1月至2007年12月收治食管癌患者的臨床資料，入選標準為有病理確診、影像檢查完善且接受根治性目的同步放化療的患者。60例初治食管癌中，男性38例，女性22例，中位年齡52歲。其中鱗癌53例，腺癌7例。病變部位：胸上段及頸段23例，胸中段27例，胸下段10例。X射線分型：髓質型39例，蕈傘型13例，縮窄型4例，潰瘍型4例。病灶中位長度6.2 cm，T1-2N0M010例，T3-4N0M0 26例，T1-4N1M0 24例。

1.2 放療及化療方法

60例均為同步放化療，采用6 MV-X射線照射，放療方式有三野等中心、前后對穿加前后斜穿野、三維適形或調強技術。35例用二維技術放療，照射野的長度為上外放3 cm下外放4 cm，寬度為5～7 cm，分割方法為每次2 Gy，每天1次，每周5 d，總放射劑量為60～70 Gy，共30～35 d。25例用三維適形或調強技術，大體腫瘤靶區（GTV）為食管原發灶和腫大淋巴結，臨床靶區（CTV），CTV是GTV加上其上下3 cm正常食管，左右前后均不外放，等于食管輪廓外緣。計劃靶區（PTV），PTV是CTV周圍外放1 cm，淋巴結不進行預防性照射，分割方法為每次2 Gy，每天1次，每周5 d，總放射劑量為60～66 Gy，共30～33 d，野數為3～6個?；熡肈F方案，于放療第1周及第5周，放療結束后于第1月及第2個月各化療1個周期。

1.3 療效評價

療效評價則用食管鋇餐造影結合CT評價食管癌近期療效標準：放療后造影評價CR同時CT測量最大管壁厚度≤1.20 cm，且放療后殘存淋巴結體積≤1.00 cm3者定義為完全緩解；療后造影評價PR或CT測量最大管壁厚度＞1.20 cm者以及造影評價CR且CT測量最大管壁厚度≤1.20 cm，但放療后殘存淋巴結體積＞1.00 cm3者，均定義為部分緩解；造影評價NR或療末復查CT有新發病灶者，定義為無緩解或病情進展。治療毒副作用的評定：早期和后期放射反應觀察器官包括肺、食管、骨髓、脊髓、心臟。評價標準按RTOG早期放射反應評價標準和RTOG/EORTC后期放射反應評價標準。

1.4 統計學方法

采用Stata10.0統計軟件處理，CR率用χ2檢驗，用Kaplan-Meier方法統計生存率，Log rank檢驗差別的顯著性。

2 結 果

2.1 同步放化療療效

總完全緩解為30.0%（18例），部分緩解為58.3%（35例），無緩解11.7%（7例），中位生存時間20個月。1、3、5年生存率分別為58 .3%、33.3%和23.3%。完全緩解組和部分緩解組患者的 1、3、5年生存率分別為83.3%、66.67.4%、55.6%和57.1%、22.9%、11.4%，生存曲線有顯著差異（χ2=10.76，P=0.0010）；無緩解者均在1年死亡。食管癌蕈傘型CR率為53.8%（7/13），髓質型CR為17.9%（7/39）（χ2=6.3860，P=0.012），兩組1、3、5年生 存 率 分 別為84.6%、69.2%、53.9%和59.0%、28.2%、18.0%，兩條生存曲線有顯著差異（χ2=4.78，P=0.0288）；縮窄型及潰瘍型在1年內死亡87.5%（7/8），無長期生存。二維與三維技術治療的1、3、5年生存率分別為56.3%、34.4%、21.9%和60.7%、32.1%、25.0%，兩條生存曲線無差異（χ2＝0.02，P=0.8759）。食管癌上、中及下三段的CR率為30.4%（7/23）、22.2%（6/27）、20.0%（1/10），1、3、5年生存分別為65.2% 、43.5% 、30.4%和59.6%、33.3%、22.2%和40.0%、10.0%、10.0%，3條曲線無明顯差異（χ2=3.96，P=0.1379）。46例死亡患者中，死亡原因為局部未控和局部復發占73.9%（34例），非癌性占8.7%（4例），遠處轉移17.4%（8例）。遠處轉移常見于肝2例、腹膜后淋巴結2例、肺2例、骨、腦轉移各1例。

2.2 不良反應

同步放化療的急性毒性反應主要為血液和食管黏膜反應，白細胞下降1～2級40%、3～4級14%。急性黏膜反應3+4級發生率16%。后期毒性反應發生增加不明顯，主要表現為食管狹窄和穿孔。

3 討 論

3.1 同步放化療的依據及療效

食管癌既是局部區域性疾病，又是全身性疾病，臨床上認為局限的食管癌，70%以上有廣泛淋巴結轉移，50%以上有遠處轉移[3]。同期放化療在食管癌治療中應用，是應用化療藥物的放射增敏增加對局部腫瘤的作用；化療抑制放射治療后腫瘤細胞亞致死性和潛在致死性損傷修復；兩種治療形式在治療的開始同時介入，對局部病變和遠地亞臨床轉移灶均不存在治療延遲，治療強度提高，提高了局部控制率和生存率。經臨床應用發現，順鉑、氟尿嘧啶同其他化療藥物相比較，不但對食管癌單藥有效率高，而且有明顯的放射增敏作用[4]。筆者組食管癌同步放化療5年生存率為23.3%，和單純手術5年生存率20%～30%[5，6]相當。季斌等[7]前瞻性研究結果顯示化療加放療食管癌5、10年生存率明顯高于單純放療。

3.2 同步放化療如何達到個體化

食管癌同步放化療仍有近2/3的患者療效差，這不是放療技術性問題，與放療敏感性相關。2010年趙快樂統計了復旦大學腫瘤醫院進行的一個小樣本3D-CRT/IMRT前瞻性研究的療效，該研究采用了與二維放療時相似的入組條件，完全相同的分割方法、放療劑量和照射野，患者1、3年生存率與二維放療時基本相同，分別為77%和41%[4]。張志賢等[8]報道食管癌術前放射治療的研究結果表明，采用相同時間劑量因子（DT 200 cGy/次，共DT40 Gy，4周）方案放射治療卻出現不同程度的放射治療反應，且重度、中度、輕度反應的生存率有顯著性差異。筆者組經果分析提示食管癌不同類型對放化療敏感度不同，出現完全緩解及生存率不同，治療前根據X線分型選擇治療方法是實現個體化治療簡單有效的手段。如何使同步放化療更具針對性，陳爾成等[9]研究發現同步放化療比單純放療可顯著提高KPS評分90、T3、N1、M0期患者的生存率，提高KPS評分80、T2、N0、M1a期患者生存率的趨勢較明顯，這部分患者適宜采用同步放化療。對放療不敏感的病例，通過改變劑量分割方式，縮短療程，能提高療效，但通過提高總放療量來提高療效也難奏效。楊宗貽等[10]和肖澤芬等[11]均報道即使提高腫瘤總劑量仍有部分患者手術或尸檢時發現有腫瘤殘存。汪洋、施學輝等[12]研究結果顯示加速超分割治療食管癌的療效均明顯優于常規放射治療的歷史水平，連續加速超分割組并沒有進一步提高生存率和局部控制率，后程加速超分割可能更適合于與化療聯合應用。提高療治效，減少治療失敗，需要考慮有互補作用的綜合治療。同期放化療繼以手術和單純同期放化療之間生存率沒有明顯差異[13，14]，亞組分析發現，手術對放化療后達完全緩解者并未提高生存率，但對放化療后病灶殘留的患者進行挽救性手術可能提高了療效[13]。RT0G0246是一個嘗試用PET/CT來確定食管癌放化療后個體化后續治療的前瞻性Ⅱ期試驗，該方案僅對放化療后PET/CT發現腫瘤殘留和局部復發的患者進行選擇性手術，這一研究結果表明，有選擇性手術有利于使部分患者避免手術，保留食管[15]。食管癌主要死亡原因為局部未控和復發，也有一部分為非癌性死亡。肖澤芬等[16]研究食管癌放療后以穿孔死亡為主要原因占75.0%，其中無腫瘤穿孔死亡占33.3%。如果用較準確的方法如根據食管癌放化療后反應程度評估療效，對放化療不敏感者及時停止放化療，改為手術治療或靶向治療等；對于放化療敏感者，根據腫瘤縮程度，調整放療劑量，減少非癌性死亡。實行個體化治療，有可能進一步提高食管癌放化療效果。

[1] 殷蔚伯,張力軍,楊宗貽,等.放射治療食管癌3798例臨床分析[J].中華腫瘤雜志,1980,2(3):216-220.

[2] Rambo VB,O,brien PH,Mimer MC,et al.Carcinoma of the esophagus[J].J Sury Oncol,1975,49(7):355-365.

[3] 韓企夏,施學輝,范可成,等.食管癌[M]//湯釗猷.現代腫瘤學[M].上海:上海醫科大學出版社,1993:455-484.

[4] Zhao KL,Ma J B,Liu G,et al.Three-dimensionalconformal radiation therapy for esophageal squamous cellcarcinoma:is elective nodal irradiation necessary?[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,76(2):446-451.

[5] Lerut T,Coosemans W,De Leyn P,et al.Treatment of esopha-geal carcinoma[J].Chest,1999,116(Suppl6):463s-465s.

[6] Hagen JA,DeMeester SR,Peters JH,et al.Curative resectionfor esophageal adenocarcinoma: analysis of100en bloc esophagectomies[J].Ann Surg,2001,234(4):520-530.

[7] 季斌,蔡晶,馬煌如,等.化療加放射治療食管癌的前瞻性研究[J].中華放射腫瘤學雜志,2002,3(1):12-14.

[8] 張志賢,馮勤富,谷銑之,等.食管癌術前放療的評價)附1012例分析[J].中華放射腫瘤學雜志,1992,1(3):169-173.

[9] 陳爾成,劉孟忠,胡永紅,等.同期放化療與單純放療不能手術食管癌的病例對照研究[J].中華放射腫瘤學雜志,2007,16(6):416-419.

[10] 楊宗貽,嚴潔華,余子豪,等.食管癌放射治療后無癌病例分析[J].中華放射學雜志,1982,16(1):63-65.

[11] 肖澤芬,林冬梅,呂寧,等.32食管癌放射治療后死亡的尸檢分析[J].中華放射腫瘤學雜志,2001,10(2):80-82.

[12] 汪洋,施學輝,姚偉強,等.連續加速超分割與后程加速超分割治療食管癌[J].中華放射腫瘤學雜志,2000,9(3):152-155.

[13] Stahl M,Stuschke M,Lehmann N,et al.Chemoradiation with and without surgery in patients withlocally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus[J].J Clin Oncol,2005,23(10): 2310-2317.

[14] Benennel,Michelp,Boucheo,et al.Chemoradiationfollowed by surgery compared with chemoradiation alone insquamous cancer of the esophagus:FFCD 9102[J].J ClinOncol,2007,25(10):1160-1168.

[15] Swisher SG,Winter KA,Komaki R,et al.A phaseⅡ study of a paclitaxelbased chemoradiation regimenwith selective surgical salvage for resectable locoregionallyadvanced esophageal cancer:initial reporting of RTOG 0246[J].Int J Radiation Onoclogy Biol Phys,2012, 82(5):1967-1972.

[16] 肖澤芬,林冬梅,呂寧,等.32例食管癌放射治療后死亡的尸檢分析[J].中華放射腫瘤學雜志,2001,10(2):80-82.

Analysis of Synchronous Chemotherapy and Radiotherapy on 60 Patients with Esophageal Carcinoma

GAN Zan-hui, LI Ji-pei, WANG Hong-qian, HE Xiao-hong
(Department of Radiation Oncology, Yulin Red Cross Hospital, Yulin 537000, China)

ObjectiveResults of synchronous chemotherapy and radiotherapy on esophageal carcinoma were retrospectively analyzed for raising awareness of individualized treatment.MethodsClinical information of 60 cases with esophageal carcinoma admitted to our hospital from January 2005 to December 2007 was analyzed.ResultsSurvival rates of 1 year, 3 years, 5 years were 58.3%, 33.3% and 23.3% respectively. There was significant difference in the survival curves of complete response group and partial response group(χ2=10.76, P=0.0010); Those without any mitigation all died within one year. There was significant difference in the survival curves of fungating type group and medulla type group among 1 year, 3 years, 5 years(χ2=4.78, P=0.0288); the mortality rate of sclerotic type and ulcer type within one year was 87.5%, no long-term survival. There was no significant difference in the survival curves of upper, middle and lower three sections of esophageal carcinoma among 1 year, 3 years, 5 years(χ2=3.96, P=0.1379). Besides, there was no significant difference in the survival curves of two-dimension and three-dimension technologies among 1 year, 3 years, 5 years(χ2=0.02, P=0.8759). The main causes of mortality were local uncontrolled and local recurrence, accounting for 73.9%.ConclusionSynchronous chemotherapy and radiotherapy was effective in the treatment of esophageal carcinoma, its efficacy associated with individual sensitivity. Developing individual chemotherapy models made it possible to further enhance the effect.

Esophageal carcinoma; Radiotherapy; Chemotherapy; Individualized treatment

R735.1

B

1671-8194（2014）27-0023-02