腹腔鏡下髂恥束與凹間韌帶縫合縮窄內環口治療小兒及青少年腹股溝斜疝療效觀察

趙 曦 張子通 陳旭生 陳建良 許柳琴 梁健濤

（廣東醫學院附屬厚街醫院普外科，廣東 東莞 523945）

腹腔鏡下髂恥束與凹間韌帶縫合縮窄內環口治療小兒及青少年腹股溝斜疝療效觀察

趙 曦 張子通 陳旭生 陳建良 許柳琴 梁健濤

（廣東醫學院附屬厚街醫院普外科，廣東 東莞 523945）

目的 觀察腹腔鏡下髂恥束與凹間韌帶縫合縮窄內環口治療小兒及青少年腹股溝斜疝的療效。方法 收集25例小兒及青少年腹股溝斜疝，采用腹腔鏡下疝囊高位結扎加髂恥束與凹間韌帶縫合縮窄內環口修補治療，評價療效。結果 本組25例手術均順利完成，手術時間（22.6±5.8）min；并發陰囊血腫2例；隨訪1個月～3年，隨訪率92%，未見復發。結論 腹腔鏡疝囊高位結扎加髂恥束與凹間韌帶縫合縮窄內環口修補治療小兒及青少年腹股溝斜疝，具有安全性佳、創傷小、不易復發的優點。

疝；腹股溝；疝修補術；腹腔鏡檢查；兒童

腹股溝斜疝是普通外科，特別是小兒外科的常見病及多發病。近年腹腔鏡外科技術的逐漸發展和成熟，腹腔鏡疝修補術取得顯著進展。其中包括腹腔鏡疝囊高位結扎術在小兒及青少年腹股溝疝的應用也在國內普遍開展。但疝復發，仍然是困擾著外科醫生的一個難題。如何才能最大程度地減少術后疝復發，腔鏡外科醫生也做了不少探索。收集2010年1月—2013年10月，我院采用腹腔鏡下疝囊高位結扎加髂恥束與凹間韌帶縫合縮窄內環口修補治療小兒及青少年腹股溝斜疝25例，手術通過縮窄內環口，減少術后疝復發，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒25例，男24例、女1例；年齡8個月～15歲，平均1.8歲。其中，10例內環口前后徑＞1.5 cm；既往疝術后復發3例。

1.2 方法 全麻后經臍建立氣腹，置入5 mm腹腔鏡，觀察腹腔和雙側內環口，在臍左旁切開3 mm，刺入穿刺器置入分離鉗，測量內環口前后徑。在內環口體表切開皮膚2 mm，雪橇針帶線刺入腹壁到內環口上方腹膜外，沿內環口內側潛行穿刺，避開輸精管和精索，在內環口下方刺入腹腔并留線在腹腔。再用針鉤再次刺入緊貼內環口外側緣經髂恥束后方在內環口下方進入腹腔，在內環口內下側刺入凹間韌帶后將原腹腔留置線帶出體外，排空疝囊積氣，牽扯睪丸后體外打結。觀察線結是否牢固，解除氣腹，縫合臍部切口筋膜。

2 結果

本組25例手術順利，手術時間15～40 min，平均（22.6±5.8）min；并發陰囊血腫2例，均在開展初期，由于穿刺時損傷腹壁下血管所致；隨訪1個月～3年，隨訪率92%，未見復發。

3 討論

經典的小兒疝手術方法是經腹股溝區切口，在疝囊頸露出腹膜外脂肪處結扎疝囊。這是國際公認的術式，但開放術式存在較高的復發率，約6%[1]。有報道顯示，小兒斜疝高位結扎術復發率為1%～2.5%[2]。Ein等[3]報道，隨訪6 361例腹股溝疝囊結扎術后兒童，發現仍有1.2%復發率。

小兒腹股溝管隨年齡的增加而逐漸拉長，內外環口逐漸被錯開，形成腹股溝管，小兒及青少年腹股溝管長約1～4 cm。腹橫筋膜是防止腹股溝疝的主要屏障。腹股溝斜疝的患兒在內環口處的腹橫筋膜均有一個裂隙，這個裂隙形成疝的內環口。在嬰兒發育過程中未閉合的鞘狀突，在腹橫筋膜裂隙突出形成腹膜囊袋（疝囊），疝囊通過腹股溝管突出體外，形成疝塊。單純的疝囊高位結扎，腹橫筋膜裂隙未作修補或縮窄，術后腹橫筋膜缺損（內環口）仍然存在，如同墻面的窗戶，僅僅將窗簾拉上，卻未關上窗戶，當術后腹內壓突然急劇增加，疝內容物通過擴大的內環口進入腹股溝管，造成術后疝復發。

我們認為，疝囊高位結扎與內環口修補并不是同一個概念。疝囊高位結扎是在內環口水平結扎疝囊頸的腹膜環。內環口是指腹橫筋膜在恥骨肌大孔容疝囊穿過的一個環狀裂隙或結構。結扎疝囊頸后，內環口仍然存在，只有關閉這扇窗戶，修補內環口才能最大可能地減少術后疝復發。

腹腔鏡疝囊高位結扎在小兒及青少年腹股溝疝的應用日益增加，也同樣面臨術后疝復發的難題。腹腔鏡疝囊高位結扎治療小兒腹股溝疝操作簡單，療效滿意，但其復發率為0.5%～2.7%[4]。為了防止術后疝復發，目前腹腔鏡小兒疝進行腹橫筋膜加固或內環口修補縮窄的主要方法有：疝囊在內環口處的雙重結扎、臍內側韌帶覆蓋修補內環口以及髂恥束與弓狀緣（凹間韌帶）縫合修補縮窄內環口。在腹腔鏡下觀察斜疝內環口的結構，髂恥束在內環口的外下側經過，內環口的內側及腹橫筋膜、腹內斜肌融合成的弓狀緣的一部分，內環口內下側為腹橫筋膜增厚形成的凹間韌帶。將凹間韌帶與髂恥束縫合，縮窄了內環，關閉了腹橫筋膜的缺損，大大減少了疝復發的機會。對于巨大小兒疝腹腔鏡單純高位結扎疝囊是不可靠的，腹腔鏡下修補是有必要的，而且將髂恥束與弓狀緣縮窄內環作修補的方法更加可靠。

腹腔鏡下疝囊高位結扎加髂恥束與凹間韌帶縫合縮窄內環口的優點在于：手術操作簡單，平均手術時間較單純腹腔鏡疝囊高位結扎略微增加，特別對于青少年、疝環口＞1.5 cm者、復發疝、嵌頓疝、有腹腔高壓潛在因素如平素易患上感、肺炎的患兒。但我們操作時應注意，潛行穿刺髂恥束背側時應緊貼內環口外側緣，以避免損傷髂恥束背側內環口外上方的股外側皮神經及生殖股神經股支。切忌用力過猛損傷股血管。穿刺凹間韌帶時避免損傷腹壁下血管，必要時在腹壁下血管內側穿出。

腹腔鏡疝囊高位結扎加髂恥束與凹間韌帶縫合縮窄內環口修補治療小兒及青少年腹股溝斜疝是安全可行的，特別適用在具有疝復發因素的小兒及青少年腹股溝斜疝患兒，具有操作簡單、創傷小、手術時間短、美容等的優點，關閉了疝的復發通道，術后不易疝復發，保證了醫療安全。

[1] 王誠，金先慶，李曉慶．微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的探討[J]．中華小兒外科雜志，2005，26(5)：277-278．

[2] 段體德．小兒腹股溝斜疝手術及其并發癥防治[J]．臨床外科雜志，1998：6(4)：186．

[3] Ein SH, Njere I, Ein A. Six thousand three hundred sixtyone pediatric inguinal hernias： a 35-year review[J]. Pediat Surg, 2006, 41(5): 980-986.

[4] 李宇洲，梁健升，劉衍民．微型腹腔鏡治療小兒斜疝350例[J]．中華小兒外科雜志，2002，3(1)：63-64．

The Observation of Ligating Inguinal Ring by Suturing Iliopubic Tract to Interfoveolar Ligament in Treating Children and Teenagers’ Indirect Inguinal Hernias with Laparoscopic Herniorrhaphy

Zhao Xi Zhang Zitong Chen Xusheng Chen Jianliang Xu Liuqin Liang Jiantao

ObjectiveTo observe the curative effects of ligating inguinal ring by suturing iliopubic tract to interfoveolar ligament in treating children and teenagers’ indirect inguinal hernias with laparoscopic herniorrhaphy.Methods25 cases of Children and teenagers with indirect inguinal hernias were collected and treated by operation of ligating inguinal ring by suturing iliopubic tract to interfoveolar ligament with laparoscopic herniorrhaphy. We evaluated the curative effects.ResultsAll of the patients accepted the operation successfully. The operative time was (22.6±5.8) minutes in average. 2 cases of scrotal hematoma were observed. We conducted a follow-up (3 months～3 years) with 92% patients were surveyed, there was not any recurrence.ConclusionThe operation of ligating inguinal ring by suturing iliopubic tract to interfoveolar ligament in treating children and teenagers’ indirect inguinal hernias with laparoscopic herniorrhaphy had better safety, less trauma and recurrence.

Hernia; inguinal; herniorrhaphy; laparoscopy; child

1672-7185（2014）12-0056-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.12.032

2014-05-05）

R726

A