維持性血液透析患者腦血管意外危險因素分析

陳珊珊 常 明 劉 紅

（遼寧省大連市中心醫院腎內科，116033）

維持性血液透析患者腦血管意外危險因素分析

陳珊珊 常 明 劉 紅

（遼寧省大連市中心醫院腎內科，116033）

目的 了解維持性血液透析（MHD）患者發生腦血管意外的相關危險因素。方法 回顧性分析因腦血管事件住院的48例MHD患者的臨床資料。結果 單因素Logistic回歸分析結果表明糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、血紅蛋白（HB）、透析前后高血壓以及透析齡、血尿酸與腦血管意外的發生有關。多因素Logistic回歸分析結果表明，糖尿病、透后平均動脈壓（MAP）、血紅蛋白為MHD患者發生腦血管意外的危險因素；血尿酸為其保護因素。結論 糖尿病、透后平均動脈壓、血紅蛋白可能是MHD患者發生腦血管意外的主要危險因素；血尿酸可能是MHD患者發生腦血管意外的主要保護因素。

血液透析；腦血管意外；危險因素

腦血管意外是維持性血液透析（MHD）患者常見的危重并發癥，并呈現逐年增多的趨勢，日益引起社會的廣泛關注。本研究回顧性分析方大連市中心醫院血液凈化中心發生腦血管意外的48例MHD患者的臨床資料，旨在了解MHD患者發生腦血管意外的相關危險因素，為預防和減少腦血管并發癥、延長患者生存時間提供有益依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月1日—2014年1月1日，在大連市中心醫院血液凈化中心行MHD治療＞3個月，根據臨床癥狀和腦部影像學檢查（CT或磁共振成像）確診為腦血管意外的48例住院患者作為觀察組；選取同期因其他原因住院治療的52例單純MHD患者作為對照組。兩組資料在性別、年齡及透析劑量、透析模式、透析參數方面無差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 記錄患者的一般情況，包括年齡、性別、原發病、透析齡、透析前及透析后的血壓情況、是否糖尿病，實驗室指標包括血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、血脂指標、透析前的血清肌酐、血尿酸、透析前電解質水平、鈣磷乘積、甲狀旁腺素（PTH）、Kt/v。

1.3 統計分析 采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計，計量資料數據以均數±標準差表示，計量資料的組間比較采用t檢驗；計數資料的組間比較采用檢驗；危險因素采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 MHD患者腦血管意外組與對照組采用實驗室檢驗指標進行比較 腦血管意外組患者有糖尿病史的比例明顯高于對照組（P＜0.05），腦血管意外組的透析齡明顯低于對照組（P＜0.05），腦血管意外組的透前及透后收縮壓、舒張壓及平均動脈壓明顯高于對照組（P＜0.05），實驗室指標中腦血管意外組的LDL-c明顯高于對照組（P＜0.05），血尿酸水平明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組間的白蛋白、血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、Apo-a、Apo-b、透前血肌酐、空腹血糖、血清鉀、鈉、鈣、磷、鈣磷乘積、PTH、kt/v差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 MHD患者發生腦血管意外的危險因素 經單因素回歸分析顯示，有糖尿病史的患者發生腦血管意外的風險是無糖尿病史患者的3倍（P=0.016），高水平的LDL-c是低水平患者發生腦血管意外風險的1.838倍（P=0.021）；腦血管意外組透析前及透析后SBP、DBP、MAP明顯高于對照組（P＜0.05）。相反，透析齡越長、血尿酸水平越高，發生腦血管意外的風險越小（P＜0.05）。兩組在白蛋白、血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、Apo-a、Apo-b、透前血肌酐、血糖、血清鉀、鈉、鈣、磷、鈣磷乘積、PTH、Kt/v等方面的差異均無統計學意義（P＞0.05），其中血紅蛋白(P=0.069)差異接近有統計學意義。見表4。將單因素分析結果中差異有統計學意義的因素，如是否糖尿病、透析前后血壓、LDL-c、血尿酸、透析齡（P均＜0.05）及接近有統計學意義的HB（P=0.069）納入多因素Logistic回歸模型中進行分析，結果顯示，糖尿病（OR=3.984，95% CI=1.260～12.592），透后平均動脈壓（OR=1.183，95% CI=1.098～1.275）、HB（OR=1.028，95% CI=1.002～1.055）為MHD患者發生腦血管意外的危險因素。血尿酸（OR=0.993，95% CI=0.987～1.000）為MHD患者發生腦血管意外的保護因素。見表5。

表1 MHD患者腦血管意外組與對照組各指標比較（第一部分）

表2 MHD患者腦血管意外組與對照組各指標比較（第二部分）

表3 MHD患者腦血管意外組與對照組各指標比較（第三部分）

表4 MHD患者腦血管意外單因素Logistic回歸分析

表5 MHD患者腦血管意外事件危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

在過去的十幾年間，學者們發現腎功能不全與腦血管疾病之間的聯系越發緊密，腦血管意外的發病率在血液透析患者顯著高于慢性腎臟病的早期階段，但目前尚不清楚血液透析在多大程度上增加腦血管意外的風險。終末期腎病（ESRD）行MHD患者腦血管疾病的發病率比普通人群高6～10倍，腦血管意外已成為這類患者死亡的主要原因之一[1]。CHOICE研究顯示，卒中的發病率為11%[2]。DOPPS研究表明，卒中發病率為18%，在日本、歐洲和美國分別是12.5%、13.7%和18.5%[3]。HEMO研究則發現，基線時行MHD的人群腦血管意外發生率已高達19.5%[4]。

本研究結果提示，糖尿病是MHD患者發生腦血管意外的重要危險因素，其中單因素Logistic回歸分析顯示有糖尿病史的患者發生腦血管意外的風險是非糖尿病腎病的3倍，這可能與糖尿病常合并脂質代謝紊亂、氧化應激，并與腦血管動脈粥樣硬化關系密切有關。

目前，關于MHD患者罹患心腦血管疾病時脂質譜的改變，各方研究結果存在很大的差異。黃文瑾等[5]研究發現，主要表現為甘油三酯升高。另有資料顯示，MHD發生腦血管意外的患者以總膽固醇和低密度脂蛋白變化為主，缺血性腦卒中表現為LDL-c升高，出血性腦卒中表現為總膽固醇及LDL-c降低[6]。章曉燕[7]等報道，MHD發生腦血管意外的患者表現為LDL-c升高，與本研究得出的結果一致，可能由于脂質代謝紊亂導致血管內皮細胞受損及血管僵硬度增加有關。

高血壓是MHD患者發生腦血管意外的另一公認的傳統危險因素。本研究亦發現，腦血管意外組的透析前后血壓值明顯高于非腦血管意外組，且多因素回歸分析證實透后MAP是MHD患者發生腦血管意外的重要危險因素。因此建議加強宣教，增強其服藥依從性及水鹽自我控制，提高降壓達標率對減少腦血管意外的發生至關重要。

有研究證實，高血紅蛋白是缺血性卒中發生的重要預測因子[8]。本研究中多因素Logistic回歸分析證實，血紅蛋白水平越高發生腦血管意外的風險越大，提示MHD患者血紅蛋白水平升高是發生腦血管意外的可能危險因素之一，其機制可能與較高血紅蛋白導致血液粘稠度增加、血壓升高、血管內皮受損等有關。

在普通人群中，血尿酸升高通常與急性缺血性中風的發生相關；相反，MHD患者血尿酸水平與急性缺血性卒中的風險呈負相關[9]。有研究表明，低血尿酸是MHD患者缺血性卒中發生的重要預測因子。本研究也發現，血尿酸是MHD患者發生腦血管意外的保護因素，推測營養不良—微炎癥—動脈粥樣硬化綜合征（MIA）可能在這種相關性中發揮了重要作用。

目前已有研究證實，MHD患者心血管死亡率和心血管事件的風險與礦物質代謝紊亂有關[10]。但尚缺乏礦物質代謝紊亂與不良腦血管事件發生風險及死亡率之間相關性的研究。有報道顯示，既往卒中史的患者血鈣濃度在正常范圍的偏低水平，而血鈣濃度升高又是卒中再發的預測因子。本研究腦血管意外組血清鈣磷水平、鈣磷乘積略高于對照組，PTH略低于對照組，差異均無統計學意義，故礦物質代謝紊亂與腦血管意外之間的關聯值得進一步選擇更大的樣本量進行深入研究。

本研究單因素Logistic分析提示，腦血管意外組的透析齡明顯短于對照組，表明透析齡越短發生腦血管意外的風險越大，但未見其他有關透析齡的類似報道，可能與本研究為單中心橫斷面研究及樣本量少有關。

綜上所述，本研究發現糖尿病、透析前后血壓水平、透析齡的長短、低密度脂蛋白、血尿酸、血紅蛋白水平可能與腦血管意外的發生有關。多因素回歸分析顯示糖尿病、透后平均動脈壓、血紅蛋白可能是MHD患者發生腦血管意外的主要危險因素。血尿酸可能是MHD患者發生腦血管意外的主要保護因素。

[1] Seliger SL, Gillen DL, Longstreth WT, et al. Elevated risk of stroke among patients with end-stage renal disease[J]. Kidney Int 2003; 64(2): 603-609.

[2] Longenecker JC, Coresh J, Powe NR et al. Traditional cardiovascular disease risk factors in dialysis patients compared with the general population: the CHOICE Study[J]. J Am Soc Nephrol 2002, 13(7): 1918-1927.

[3] Goodkin DA, Bragg-Gresham JL, Koenig KG et al. Association of co-morbid conditions and mortality in hemodialysis patients in Europe, Japan, and the United States: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)[J]. J Am Soc Nephrol, 2003, 14(12):3270-3277.

[4] Delmez JA, Yan G, Bailey J, et al. Cerebrovascular disease in maintenance hemodialysis patients:results of the HEMO Study[J]. Am J Kidney Dis, 2006, 47(1): 131-138.

[5] 黃文瑾，劉必成．維持性血液透析患者脂質代謝紊亂與心腦血管事件關系的臨床研究[J]．東南大學學報（醫學版）2012，31(6)：720-724．

[6] Reed DM. The paradox of high risk of stroke in populations with low risk of coronary heart disease[J]. Am J Epidemiol, 131(4): 579–588.

1672-7185（2014）12-0039-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.12.023

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