1126例兒童髁上骨折手術治療臨床療效分析

尹以昌

云南省楚雄彝族自治州中醫院骨三科，云南 楚雄 675000

髁上骨折是兒童最常見的骨折，因受傷后腫脹，出現張力性水腫，使其手法整復與維持有效的固定較為困難。早期正確的處理，能有效防止再次損傷，防止發生嚴重的并發癥及后遺癥。本人自1997年6月至2012年9月對1126例手法復位失敗和移位較重的髁上骨折采用手術治療，手術分別采用閉合復位交叉克氏針和切開復位內固定，手術切口選擇肘內側、肘外側、肘內側+肘外側、肘后手術入路，內固定物選用交叉克氏針、螺釘、可吸收螺釘。通過回顧性對比分析，術后療效與切口和內固定物的選擇無關，但與手術時間的選擇、術中準確解剖復位及堅強的內固定以及術后早期正確功能鍛煉有關。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男768例，女354例，平均年齡1.5～14歲，平均7.8歲。受傷入院時間2h～12d，多為受傷后1～3天入院。受傷原因:跌傷856例，交通事故248例，他傷12例。骨折類型:伸直型698例，屈曲型438例。尺偏型456例，橈偏型342例，中間型318例。右側642例，左側398例，雙側86例。采用肘內側切口518例，肘內側+肘外側325例，肘外側198例，肘后手術入路45例。閉合復位交叉克氏針40例，采用克氏針固定1024例，螺釘固定73例，可吸收螺釘29例。閉合性骨折1096例，開放性骨折30例。伴有橈神經損傷45例，肱動脈損傷19例，尺神經損傷11例。本組病例均為新鮮骨折，手術時間為受傷后6h～14d，陳舊性骨折未納入本組病例。

1.2 治療方法 麻醉采用臂叢神經阻滯加全麻，患者取仰臥位，手術切口選用肘內側、肘外側、肘內側+肘外側、肘后手術入路。肘內側最常用，術中將尺神經游離出尺神經溝并前置，可避免術后遲發性尺神經炎，在直視下復位，可避免在穿克氏針時損傷尺神經。針對復位困難和復雜的粉碎性骨折，采用肘內側+肘外側切口。針對低位的髁上骨折，采用肘后手術入路，將皮瓣向兩側分離至肱骨內、外上髁，游離出尺神經，術中沿肱三頭肌腱側方邊緣分離，向前顯露肱骨內、外上髁，自肱三頭肌腱與肱骨間剝離，顯露出肱骨骨折端。不作肱三頭肌舌型瓣切斷，不作肱三頭肌肌腱縱性劈開，也不做尺骨鷹嘴截骨顯露，保持了肱三頭肌的完整性。肘外側手術入路:自肱三頭肌與肱橈肌及橈側腕長伸肌間隙分離進入。復位應重點糾正尺偏，防止肘內翻畸形。固定選擇內、外側交叉固定，也可采用內側或外側分別穿針固定，或在內側、或外側加用第3枚可氏針固定，選擇固定具體以手術切口為準。內固定物克氏針為主要的和首選，針對骨折塊較大和完整的骨折也可選擇螺釘和可吸收螺釘固定。克氏針尾折彎后留于皮外，術后曲肘位石膏固定2～3周，循序漸進地進行功能鍛煉，克氏針視骨折愈合情況于術后10～12周拔出。

1.3 評價標準 從功能恢復、骨折愈合時間、并發癥及經濟方面對治療效果進行綜合評價。根據Flynn等肘關節功能評價標準［1］優:肘關節屈伸受限范圍＜50，提攜角為10～150;良:肘關節屈伸受限范圍＜100，提攜角為5～90;可:肘關節屈伸受限范圍＜150，提攜角為0～40;差:肘關節屈伸受限范圍＞150，提攜角為肘內翻。

2 結果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間為3月～2.3年，按肘關節功能評價Frynn標準進行評價，優826例，良264例，可22例，差14例，發生肘內翻14例。并發肘內翻患者在術后3年行肘內翻肱骨髁上截骨矯形術，術后經加強早期功能鍛煉后功能得到有效恢復。合并神經損傷者在術后3～6月恢復。

3 討論

3.1 兒童肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見的損傷類型，發病高峰出現在4～8歲［2］。骨折部位臨近肘關節，一旦發生軟組織攣縮，肘關節活動度很難恢復［3-4］。治療兒童髁上骨折的原則是早期準確復位，有效固定，早期功能鍛煉，恢復肘關節功能。早期采取有效措施，防止肘關節粘連、骨化性肌炎、關節僵硬。兒童肱骨髁上骨折，因發生在干骺端，骨營養豐富，骨折后愈合較快，易發生骨折畸形愈合和骨化性肌炎形成，致殘率高。故早期有效矯正骨折畸形，通常采用手法復位、持續尺骨鷹嘴骨牽引復位和切開復位。因受傷后腫脹，出現張力性水腫，使其手法整復與維持有效的固定較為困難。針對有移位、手法復位失敗和合并肱動脈、神經損傷的患者，一旦軟組織條件允許，應盡早切開復位內固定，合并有神經血管損傷者，行神經、血管探查松解或吻合術，防止Voikmann's肌攣縮。術后早期活動，視骨折固定的堅強度決定，如內固定堅強可靠，術后不行外固定，術后3天即開始肘關節伸曲活動，通常術后功能恢復較好。如術后需要輔以石膏固定的時間不超過3周，避免錯過最佳鍛煉時期、肘關節發生關節粘連、骨化性肌炎和關節僵硬。

3.2 關于術手切口選擇 手術切口選擇肘內側、肘外側、肘內側+肘外側、肘后手術入路。肘內側切口最常用，主要有以下優點:①術中可顯露尺神經，可探查尺神經的松緊度，如合并有尺神經損傷或尺神經溝卡壓者，行尺神經游離前置，可促進神經恢復和防止術后發生遲發性尺神經炎。②在直視下穿針，可避免因穿克氏針引起的尺神經損傷，尤其是體質肥胖和組織腫脹較重的患兒，肱骨內上髁觸不清時。③切口隱蔽，符合美學觀點。肘外側切口便于復位，很多骨科醫師喜歡使用。但在盲穿內側克氏針時，有損傷尺神經的可能，尤其是肥胖和腫脹明顯的患者。用肘內側+肘外側切口適用于復位困難和復雜的粉碎性骨折，能做到準確復位和固定，缺點是手術創傷較大。采用肘后手術入路，適用于低位的髁上骨折患者。除C3型骨折以外，采用沿肱三頭肌內外兩側間隙顯露骨折，一般不作肱三頭肌舌型瓣切斷，不作肱三頭肌肌腱縱性劈開，也不做尺骨鷹嘴截骨顯露，保持了肱三頭肌和尺骨鷹嘴的完整性，減少術后粘連，利于術后功能恢復。

3.3 關于內固定物的選擇 交叉克氏針固定為治療肱骨髁上骨折的經典療法，因其操作簡單，價格低廉，為治療肱骨髁上骨折的首選。用克氏針固定有內外側交叉固定 (2針)、內側或外側克氏針固定 (2針)、內側固定 (2針)+外側 (1針)、外側固定 (2針)+內側 (1針)。內外側交叉克氏針固定 (2針)最常用，選用單純內側或外側手術切口時，在穿對側克氏針時多為閉合穿針，有時存在固定不穩的情況，可在切口一側加一枚克氏針輔以固定，以加強骨折的穩定。閉合復位經皮穿針固定，具有創傷小，恢復快，住院時間短的優點。但存在一定的失敗率，必須選擇適宜的手術對象，即橫型骨折，組織腫脹不明顯的非肥胖型患兒。以免反復手法整復加重肘關節的損傷和腫脹、內外上髁觸摸不清、反復穿針、損傷骨骺、固定不穩和尺神經損傷。對骨塊較大且規整，復位較易的，可選擇螺釘和可吸收螺釘固定，可減少釘尾對皮膚的刺激，術后可早期活動。螺釘需要再次手術取出，可吸收螺釘不需再次手術取出，但抗扭力和剪力差。針對合并髁間的T型、Y型骨折和高位髁上骨折，可選擇解剖型鋼板固定。

3.4 術后輔助固定和功能鍛煉 肱骨髁上骨折術后最易出現的并發癥是肘關節發生關節粘連、骨化性肌炎和關節僵硬，導致肘關節不能完全曲伸和肘關節功能障礙，故術后早期活動和功能鍛煉尤為重要。一般術后都不輔助外固定。術后1～3周自主伸曲肘活動為主，如需輔助石膏固定的固定時間不超過3周。3周后加強被動伸曲肘功能鍛煉，一般建議患者家屬讓患者手握小桶，桶內逐日加水或沙，爭取在病人術后3月 (拔出克氏針前)患肢功能基本恢復正常。本組病例中存在部分患者未按醫囑進行功能鍛煉，甚至出現2例患者在術后10周仍未行鍛煉，因失去最佳鍛煉時間，出現關節粘連、骨化性肌炎，最終導致肘關節功能障礙。故術后早期功能鍛煉尤為重要，應引起骨科醫師的重視。

總之，通過對1126例兒童髁上骨折手術治療的臨床經驗總結。可知在行肱骨髁上骨折的手術治療時必須嚴格掌握手術適應癥。肱骨髁上骨折術后療效與切口和內固定物的選擇無關，但與手術時間的選擇、術中準確解剖復位及堅強的內固定以及術后早期正確功能鍛煉有關。

［1］陸春.兒童髁上骨折的內固定治療［J］.中國矯形外科雜志，2007，15(20):1550-1552.

［2］王國威，王承武.骨折［M］.北京，人民衛生出版社，2004:1326-1347.

［3］BIount WP.Fractures in children are different［J］.CLin Orthop，2000，376:3-5.

［4］Dimeglio A.Growth in pediatric orthopaedics.In:Mrrissy RT，Weinsten SL.Lovell and Winters's pediatric Orthopaedics［M］.6thEdit.philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins，2006:35-65.