澳大利亞John Murtagh全科病案研究(五十)
——一位年輕婦女的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

John Murtagh，Hui Yang

譯者按：口腔潰瘍有很多俗稱，比如口瘡。在很多醫(yī)學(xué)“外行人”看來，口腔潰瘍不是一種病；也有不少人認(rèn)為口腔潰瘍是醫(yī)生束手無策的痼疾。在民間，流傳不少針對(duì)口腔潰瘍的偏方或神奇的療法。雖然口腔潰瘍問題主要與生活方式和機(jī)體免疫功能有關(guān)，但確切的病因?qū)W并不是非常明確，因此臨床上主要是采用對(duì)癥治療的策略。Murtagh教授在這個(gè)案例分析中介紹了澳大利亞全科醫(yī)生對(duì)口腔潰瘍的管理方法，中國(guó)的社區(qū)醫(yī)生也可以尋找適合當(dāng)?shù)厝巳旱母鞣N方法。

1 病史

病人XZ，20歲的大學(xué)研究生。她來看病的主訴是3天來口底潰瘍，疼痛難忍，進(jìn)食困難。除了感到疲倦和心煩外，沒有其他癥狀。以前她曾經(jīng)有過兩次這種疼痛的口腔潰瘍，不過后來都恢復(fù)正常了。

在過去的一周中，她感到食欲不振、渾身不舒服。她曾經(jīng)在當(dāng)?shù)厮巹煹耐扑]下，自服腸溶阿司匹林止痛，外用SM-33成人用藥膏(利諾卡因2.5%，加水楊酸)。

2 體檢

體檢發(fā)現(xiàn)她表現(xiàn)出病態(tài)。在口腔底部有一個(gè)直徑5 mm的潰瘍，靠近右側(cè)門齒。潰瘍中心有一壞死，呈黃灰色偽膜，并有隆起的紅色邊緣。沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)異常。

3 提問

3.1 你的初步診斷是什么?

3.2 考慮哪些鑒別診斷?

3.3 必須要排除哪些有關(guān)的嚴(yán)重疾病？

4 解答

4.1 初步診斷是口瘡性潰瘍(復(fù)發(fā)性口瘡性口腔炎，aphthous ulcer，recurrent aphthous stomatitis)。人群中有1/5的人受到此病的困擾，兒童青少年多見，30%的病例有家族史。

4.2 鑒別診斷包括單純皰疹、創(chuàng)傷性潰瘍(比如牙齒咬傷引起的)。

4.3 應(yīng)該排除的嚴(yán)重疾病包括：血液疾病，如粒細(xì)胞缺乏癥；克羅恩病；腹腔疾病；人體免疫缺陷病毒感染(艾滋病)；白塞綜合征(周期性口腔和外陰潰瘍+葡萄膜炎+關(guān)節(jié)炎)；藥物不良反應(yīng)：如細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素、苯妥英。

由于Fenton法降解反應(yīng)需要控制pH值，且過程中會(huì)產(chǎn)生含鐵污泥，后續(xù)處理存在較大難度，目前主要被應(yīng)用于廢水處理中。如今自然水體中的有機(jī)物污染日益嚴(yán)重，而且近年來，隨著技術(shù)不斷發(fā)展，出現(xiàn)了催化型Fenton技術(shù)，從根本上解決了傳統(tǒng)Fenton的弊端：拓寬了體系pH值的適用范圍（在5~9之間）；該技術(shù)能固化催化劑，減少催化劑溶出，更便于分離回收，不會(huì)產(chǎn)生明顯的污泥（牛建瑞等，2016）。而Fenton法對(duì)有機(jī)物的去除效果突出，將是未來水處理的研究主題之一。

如果在成人期第一次出現(xiàn)口腔潰瘍，或者經(jīng)常出現(xiàn)，或者嚴(yán)重程度加劇，那么要懷疑導(dǎo)致體質(zhì)衰弱的疾病、營(yíng)養(yǎng)缺乏問題、糖尿病、類固醇治療后果或者免疫抑制。

你已經(jīng)在臨床上診斷為口瘡性潰瘍，并認(rèn)為不需要做活體組織檢查。

5 關(guān)于治療的提問

5.1 列出一些可以用來緩解癥狀的藥物名稱。

5.2 列出一些緩解病情的辦法(包括不常用的方法)。

5.3 討論可采用的補(bǔ)充性緩解病情的方法。

6 解答

6.1 緩解癥狀的藥物名稱 局用利多卡因(2%藥膏或5%軟膏)，用棉簽上藥。和/或利多卡因藥膏或涂劑(規(guī)范的是SM-33涂劑成人配方)。

6.2 通過對(duì)照試驗(yàn)研究沒有發(fā)現(xiàn)下列方法效果的足夠證據(jù)(在潰瘍變得嚴(yán)重前早期使用)。但你可以選用：(1)紅茶：將袋裝紅茶浸濕后擠干，然后直接放在潰瘍處，經(jīng)常使用。茶葉中的鞣酸有助于恢復(fù)。(2)去炎松0.1%(kenalog in orobase)敷劑，每天3次，飯后和睡前使用。這個(gè)方法不錯(cuò)，不過在單純皰疹性潰瘍使用類固醇的時(shí)候要留心觀察。(3)其他外用類固醇(比如倍他米松0.5%，或者氫化可的松1%軟膏)。(4)把氫化可的松含片溶化在潰瘍上，每天4次。(5)丙酸倍氯米松噴霧劑(也用于預(yù)防哮喘)噴在潰瘍處，每天3次。(6)四環(huán)素/制霉菌素漱口劑(口感不好，但有效)。(7)將1 g硫糖鋁溶解在20～30 ml溫水中，當(dāng)漱口劑使用。(8)0.2%醋酸氯漱口劑，用于預(yù)防嚴(yán)重感染。

6.3 補(bǔ)充性方法 (1)茶葉包法：在潰瘍變得嚴(yán)重時(shí)一定使用(如前述)。(2)茶樹油法：1%茶樹油(白千層油)，可預(yù)防二次感染。(3)針灸法：中醫(yī)推薦，據(jù)說可以改善唾液分泌。

后備措施：如果潰瘍不能緩解，特別是潰瘍面積大(直徑超過8 mm)并且3個(gè)星期內(nèi)不能緩解，要把病人轉(zhuǎn)診。

·WorldGeneralPractice/FamilyMedicine·

1 History

She has been feeling anorexic and generally unwell for the past week.She has been self medicating by taking soluble aspirin for the pain and topical SM-33 adult gel (lignocaine 2.5% with salicylic acid) on the advice of her local pharmacist.

2 Examination

On examination she looks unwell.There is an ulcer measuring approximately 5 mm in diameter on the floor of the oral cavity,adjacent to the lower right incisor teeth.It has a necrotic centre with a yellow-gray pseudomembrane and raised red margin.There is no lymphadenopathy.

3 Questions

3.1 What is your provisional diagnosis?

3.2 What are the differential diagnoses?

3.3 What associated including serious disorders must be excluded?

4 Answers

4.1 Aphthous ulcer (recurrent aphthous stomatitis):a common condition affecting at least 1 in 5 of the population (more common in children) and involving a family history in 30% of cases.

4.2 Differential diagnoses include herpes simplex,traumatic ulcers e.g.from sharp teeth.

4.3 Disorders to be excluded:blood dyscrasias e.g.agranulocytosis;Crohn disease;coeliac disease;HIV (AIDS);Behcet syndrome (recurrent oral and genital ulcers+uveitis+arthritis);drugs e.g.cytotoxics,immunosuppressant agents,corticosteroids,phenytoin.

If oral ulcers are seen first in adult life,or if frequency or severity increases,suspect a debilitating illness,dietary deficiency,diabetes,steroid therapy or immune suppression.

You have diagnosed the problem as an aphthous ulcer on clinical grounds and decided not to perform a biopsy.

5 Questions on treatment

5.1 Name possible agents to provide symptomatic relief.

5.2 Name some possible,even unconventional,healing strategies.

5.3 Discuss possible complementary treatments used for healing.

6 Answers

6.1 Agents to provide symptomatic relief:topical lignocaine (e.g.2% jelly or 5% ointment) with a cotton bud and/or lignocaine jelly or paint ( a propriety preparation is SM -33 adult paint formula).

6.2 The following strategies have low level evidence in controlled trials to promote healing (use early when the ulcer is worse).Select from:(1)black tea:apply a wet,squeezed out,black teabag directly to the ulcer regularly -the tannic acid promotes healing.(2)triamcinolone 0.1% (Kenalog in orobase) paste,apply three times a day after meals and at night a good method but be cautious of herpes simples ulcers with steroids.(3) other topical steroids (e.g.betamethasone 0.5% or hydrocortisone1% ointment).(4)hydrocortisone lozenges dissolved onto ulcer qid.(5) beclomethasone dipropionate spray (as used for asthma prevention) onto ulcer tds.(6) tetracycline/nystatin mouthwash (terrible taste but effective).(7) dissolve 1 g sucralfate in 20-30 ml of warm water use as a mouthwash.(8)0.2% chlorhexidine solution mouthwash-prevents super infection.

6.3 Complementary methods:(1)teabag method (as above) must be used when ulcer is worse.(2)melaleuca (tea-tree oil):1% tea-tree oil has been shown to prevent secondary infection.(3)acupuncture:this is advocated by its supporters.It has been proven to improve salivary flow.