三焦辨證在“血證”中的運用

楊岸森 李官鴻 彭 熠

（重慶市九龍坡區中醫院，重慶 400080）

三焦辨證在“血證”中的運用

楊岸森 李官鴻 彭 熠

（重慶市九龍坡區中醫院，重慶 400080）

血證 三焦辨證

血證是指一切以出血為主證的一類疾病的總稱。凡血液不循常道，或上溢口鼻，或下泄二陰，或滲于肌膚等統稱血證。其治療一般宗治火、治氣、治血三大法則。唐宗海在《血證論·吐血》篇說“則存得一分血，便保得一分命”。血證在中醫內科臨床上很常見，迅速而有效地控制患者出血癥狀是治療的關鍵，筆者在臨床上非常重視血證的治療，常采用上、中、下三焦分部位辨證方法運用疏散風熱、涼血止血、收斂止血、補氣溫陽攝血和活血化瘀諸法，收到滿意的臨床效果。

1 疏風、清熱涼血治療上焦血證

上焦血證，一般包括口鼻出血、咳血、眼球結膜下出血等，臨床上以鼻出血多見，而且反復發作，常常伴有鼻腔干燥、口干渴等癥狀。鼻為肺之門戶，位高屬上焦，故辨證多屬于上焦風熱、熱傷脈絡、迫血妄行。針對病機，可選銀翹散疏風清熱以治其本，且劑量宜大，加茜草、側柏葉涼血止血，以治其標，用阿膠滋陰養血補血，直接填補流失之陰血，又具止血之功效，諸藥配合，療效非常理想。臨床上治療支氣管擴張之咯血，一般情況下，若證見舌質紅苔黃膩，脈數而喘者，辨證屬痰熱壅肺動血，選用麻杏甘石湯清肺化痰平喘加阿膠、側柏葉滋陰涼血止血；不兼喘者用清金化痰湯清熱化痰加阿膠、側柏葉涼血止血；舌脈變化不明顯，無特殊兼證者用瀉白散清瀉肺熱加阿膠、側柏葉、花蕊石以涼血化瘀止血，痰中帶有瘀血塊，色紫暗者再加三七粉化瘀止血。如果辨證屬肺陰不足，咳喘日久，可選用養肺湯治療。該方出自《醫宗金鑒·雜病心法要訣·咳嗽總括》，方中用人參、甘草、大棗健脾培土生金，以滋肺陰之化源，知母、桑白皮、地骨皮清瀉肺中虛熱，用烏梅、罌粟殼以斂耗散之肺氣，阿膠滋陰養血止血，諸藥合用，誠為養肺斂肺，滋陰清肺之平劑。

案1：孫某，男性，16歲，2014年5月9日初診。因鼻出血2d求治。自述患鼻衄數年，每年春夏好發，常常自覺鼻癢時用手指刺激或打噴嚏時極易出血，一般按壓鼻翼或用棉花、紙巾等填塞，或用涼水冷敷后枕部鼻出血即止，但反復發作，非常痛苦。刻診：鼻出血，鼻腔內有血痂，舌尖紅苔薄黃，脈細數，小便略黃。證屬上焦風熱，迫血妄行。治宜疏風散熱、涼血止血，方選銀翹散加茜草、阿膠、側柏葉：金銀花30g，連翹24g，牛蒡子18g，荊芥12g，淡豆豉12g，蘆根30g，竹葉12g，薄荷12g，桔梗12g，茜草18g，阿膠12g（烊化兌服），側柏葉18g，甘草3g。每日1劑，分3次水煎服。服上方2劑后鼻血已止，再服4劑鞏固，隨訪，1年內無復發。

2 溫胃健脾、補氣攝血治療中焦血證

中焦血證，主要表現為消化道出血。脾胃居中焦，為氣血生化之源，脾氣健旺則氣血充足，氣血充足則能行血攝血，血循常道故健康不病；若脾虛氣血不足，氣不攝血，血不歸經臨床上則常見消化道出血。而歸脾湯為治療心脾虧損、氣不攝血的代表方劑，在臨床上為了增強止血效果，筆者在歸脾湯的基礎上加阿膠、烏賊骨、五味子、黑姜炭以溫陽收斂化瘀止血。該方劑是筆者治療氣不攝血型消化道出血和皮下出血紫癜的常用配方。筆者數年前曾用該方治療1例單純性血小板減少的8歲兒童患者，除感冒發燒外，守方服藥近半年，血小板由60×109/L上升至136×109/L，隨訪1年血小板均正常。可見傳統歸脾湯除治療心脾虧損的失眠、月經不調外，在血證的治療上有獨特療效。

案2：朱某，女性，56歲，2013年9月23日初診。因上腹部隱痛，大便色黑如墨汁，喜熱飲，顏面蒼白無華，唇淡，神疲乏力，心悸，舌質淡苔白潤，脈細弱。查大便隱血（+++），中醫診斷為便血，西醫診斷為上消化道出血。辨證屬心脾虧損、氣虛不攝血，治予健脾補中益氣、收澀止血，方選歸脾湯加味：黨參60g，炒白術12g，茯神12g，黃芪60g，當歸12g，遠志12g，木香12g，酸棗仁30g，阿膠18g（烊化兌服），龍眼肉12g，烏賊骨18g，五味子12g，黑姜炭12g，炙甘草9g，大棗9g，生姜3片。3劑，每日1劑，分3次水煎服。9月28日2診，服藥后已未見腹痛，大便顏色由黑轉黃，繼續守方2劑，共服藥5劑，諸證消失，查大便隱血陰性而治愈。

3 清熱利濕、解毒涼血治療下焦血證

下焦血證，主要指便血、尿血，辨證多屬濕熱熱毒，病機多因過食肥甘厚味，釀濕生熱，熱積成毒，熱毒迫血妄行。臨床上便血除痔瘡出血外，肛裂出血多見，筆者在治療上選用梔子金花湯加地榆、槐花、苦參、生地黃炭、阿膠，用梔子金花湯中含的黃連解毒湯清熱解毒利濕，地榆、槐花、苦參、生地黃炭、阿膠清熱涼血止血。無論患者大便是否干結，筆者均重用生大黃，既可軟化大便以減輕對肛門括約肌的壓迫，又可清熱涼血止血，一般不會導致嚴重的腹瀉。將生地黃炒炭用，既未損其涼血之性，還能增強其止血之力。阿膠是筆者治療血證常選擇的要藥，虛實之證皆可應用，療效卓著。

案3：徐某，男性，42歲，2012年6月14日初診。因大便出血3d求治。該患者長期飲酒，大便時常感肛門灼痛，有鮮紅色血液點滴而下，每于飲酒吃火鍋等辛辣之品后加劇。刻診：大便下血，顏色鮮紅，同時伴肛門疼痛，大便干燥，口臭，舌紅苔黃膩，脈數。證屬腸道濕熱、迫血妄行。治宜清熱利濕、解毒涼血止血，方選梔子金花湯加味：焦梔子30g，黃芩12g，黃連12g，黃柏12g，生大黃15g，地榆18g，槐花18g，苦參24g，生地黃炭24g，阿膠18g（烊化兌服），甘草3g。3劑，每日1劑，水煎分3次服。6月20日2診，服藥后便血已止，大便變軟，未致腹瀉，再守方2劑而愈。

4 結語

血證為中醫臨床常見之急癥，止血為第一要務，然而止血藥物運用不當，容易造成瘀血，瘀血又是形成出血的因素而導致出血不止，所以止血不留瘀是治療血證的重要原則。筆者在臨床上非常重視辨證論治，根據疾病的病因病機采用清熱涼血和補氣溫陽攝血，重視活血化瘀；在辨證上筆者運用清代醫家吳鞠通的三焦分部位辨證，從咽喉至胸隔屬上焦，多表現為口鼻出血、咳血、眼球結膜下出血；脘腹屬中焦多消化道出血；下腹及二陰屬下焦多表現為便血、尿血，治療原則上宗“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”。因此，筆者治療上焦血證多選用疏散風熱、清熱涼血的清輕之品，治療中焦血證多健脾溫胃、溫陽收斂攝血以平衡中焦為要務，治療下焦血證多厚重利濕、清熱解毒涼血，充分體現三焦辨證用藥特點。

R255.7

B

1004-745X（2014）10-1950-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.084

2014-07-09）