腦梗死的中醫辨治

魏自太

（1.浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江省衢州職業技術學院，浙江 衢州 324000）

·臨證經驗·

腦梗死的中醫辨治

魏自太1，2

（1.浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江省衢州職業技術學院，浙江 衢州 324000）

腦梗死 中醫辨治

筆者在臨床實踐中，體會中醫治療中風（腦梗死）不能一概而論，需要分法辨析，只有這樣，才能取得較好的效果，茲將心得總結如下。

1 從風論治—清肝健脾息風

典型病例：李某，女性，76歲，2011年3月15日初診，患者半年來頭暈，疲倦，容易煩躁，乏力，面色蒼白，納呆，有時走路自覺不穩，眼前偶爾會瞬間黑蒙，血壓高，四處求醫而效差，曾做CT圖片顯示：腦部有低密度影，腔隙性梗死。現脈診：右寸平；右關平；右尺小而數；整體平。左寸小而數；左關弦硬數，有力；左尺偏數；整體關弦旺。舌質紅，舌體大，白苔。辨為肝熱陽旺、氣虛痰阻證，治予清肝健脾、益氣化痰。侯氏黑散加減：杭白菊30g，白術9g，防風9g，細辛2g，黨參6g，當歸9g，川芎3g，桔梗9g，茯苓30g，生牡蠣30g，炒黃芩6g，鉤藤18g。7劑。3月22日二診，患者述效果較好，自覺頭暈有所減輕，但煩勞，乏力未見明顯改善，去防風、川芎、細辛，加山藥15g，黨參改為西洋參6g，7劑；3月29日三診，患者自述乏力稍有好轉，煩躁也減輕，頭暈也減輕，但納呆未見明顯好轉，去當歸，牡蠣減為10g，加雞內金9g，神曲12g。7劑。4月4日四診，頭暈大為減輕，乏力，納呆好轉，黑蒙，走路不穩未再出現過，7劑。4月11日五診，大部分癥狀消除，但感覺沒有好完全，原方不變，7劑。再未來，后據其親戚講，基本愈全。

按：《臨證指南醫案肝風篇》謂“考古人虛風，首推侯氏黑散，務以填實腸胃空隙，庶幾內風可息”。王旭高指出肝風上逆，中虛納少，宜滋陽明，泄厥陰，如人參、甘草、麥冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土寧風法，與仲景侯氏黑散（菊花四十分，白術十分，細辛三分，茯苓三分，牡蠣三分，桔梗八分，防風十分，人參三分，礬石三分，黃芩五分，當歸三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分）頗為相近，可以說為仲景“土虛風動”［1］。本例病例總體治療思想為清肝健脾息風，以侯氏黑散加減變化，方中菊花為君藥，主諸風，頭眩腫痛，目欲脫，意在平息肝風，藥味平和而不傷胃；而白術、茯苓、人參，溫中健脾、培土寧風；黃芩清熱、牡蠣平肝化痰。全方主要目的在于平肝清熱而健脾化痰；二診考慮到防風、細辛、川芎辛熱，黨參助生濕熱，可能加重患者癥狀，并且與主藥思想相反，故去之，但患者煩勞乏力需要西洋參補氣清熱，所以做了變化；三診考慮到患者年高脾胃較弱，且牡蠣質重礙胃，故去掉，加重健脾藥的用量，“以填實腸胃空隙，庶幾內風可息”，最后取得良好效果。

2 從腎論治—補腎化痰通絡

典型病例：吳某，女性，75歲，2012年3月27日，初診，患者自去年走路不穩，容易向前或向后摔倒，曾經在社區門診部降壓，輸液，用藥不詳，效果不明顯，服中藥效果不顯，走路無力，注意力不集中，說話表達思想不清晰，服藥后第3日做CT圖片顯示：腦萎縮，腦部梗死灶。現脈診：右寸小數，有力；右關細數；右尺小數；整體小數。左寸小數，左關弦，有力；左尺偏數；整體弦數。舌質不紅；辨為肝腎精虧、痰阻血瘀；治療考慮補腎養陰、活血通絡。予地黃飲子加減：干地黃30g，山藥15g，山茱萸肉10g，菖蒲10g，遠志10g，石斛12g，巴戟天8g，肉蓯蓉8g，麥冬12g，五味子6g，茯苓10g，赤芍12g，地龍8g，紅花8g，當歸9g。6劑。4月2日二診，女兒代述走路不穩稍有改善，說話表述未見明顯改善，效不更方，考慮孔圣枕中丹思想加龜板12g，枸杞子10g培補肝腎、改善智力；杭白菊12g清熱化痰。7劑。4月9日三診，女兒代述走路不穩又有改善，語言表述較前清晰，考慮患者年高涼血之藥不能久服，去赤芍、地龍，紅花改為6g。4月15日四診，女兒代述走路不穩大為好轉，無跌倒，語言表述雖有好轉，但依舊不完全清晰。

按：《素問·脈解》篇云“內奪而厥，則為喑痱，此腎虛也”?！鹅`樞·熱病》曰“痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不甚”。劉完素指出“所以中風癱瘓者……由乎將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之……而卒倒無所知也”（《素問玄機元病式》）。“喑痱之狀，舌喑不能語，足廢不為用，蓋腎脈夾舌本……故不能語而為喑……故足廢而為痱（《圣濟總錄》）。喑痱由地黃飲子加減。本例病例病因病機為腎虛導致下元虛衰，痰濁上泛，堵塞竅道而陰陽失衡，治療思想為滋陰補腎，化痰開竅，方中干地黃為君藥，滋陰補腎，填精益髓；山茱萸肉主腰膝酸軟，茯苓健脾滲濕；石斛益精強陰，健腳膝之力。巴戟天補腎助陽，強筋壯骨；肉蓯蓉滋腎肝精血；炮附子配肉桂，雖可補陽益火，但此患者不適合，故去之；麥門冬甘寒養陰清熱；五味子生津斂陰，初診考慮到年高血脈易于阻滯，故加赤芍涼血，地龍平肝，與紅花活血通絡，加強通脈作用。二診考慮到年高肝腎陰虛，故加龜板、枸杞子滋腎填精，開竅化痰，杭白菊平肝清熱；三診、四診效不更方，但是此類患者年高體弱，想完全治愈此類疾病的智力癥狀，難度較大，尤其智力的改變更為艱難，取得此效果，已屬不易。

3 從肝論治—鎮肝養陰息風

典型病例：王某，女性，61歲，2011年3月22日，初診，患者血壓高，頭昏痛不重，臉色發紅，走路腳下發軟，頭重腳輕，一高一低，自服降壓藥，劑量不詳。此癥狀時輕時重，達1年之久，發病后CT圖片顯示：腦部腔隙性梗死灶，曾門診治療，開以降壓藥?，F脈診：右寸平，有力；右關偏快；右尺偏快；整體有力。左寸小數，左關弦硬有力；左尺偏數；整體弦長有力。舌質深紅，苔白。辨證為肝陽上亢、陰不斂陽；治予平肝降沖、滋陰涼血，鎮肝熄風湯加減：懷牛膝30g，生赭石30g，生龍骨15g，生龜板15g，生牡蠣15g，生杭芍12g，玄參12g，天冬12g，川楝子6g，生麥芽6g，茵陳蒿6g，生甘草6g。6劑。3月28日二診，臉色發紅，走路一高一低癥狀改善，頭暈稍有減輕，效不更方，加重平肝清熱中藥杭白菊12g，鉤藤18g。4月2日三診，后又續服6劑，癥狀繼續好轉，其中頭暈癥狀改善更為明顯，4月8日四診，癥狀未再發作，為鞏固療效，續服，但考慮到龍骨、龜板、牡蠣質重礙胃，均減為10g，后再未就診。

按：《內經》曰“諸風掉眩，皆屬于肝”；“血之與氣，并走于上，此為大厥”。葉天士認為“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內風時起”。張錫純認為中風“因肝木失和，風自肝起……臟腑之氣化皆上升太過，而血之上注于腦”（《醫學衷中參西錄》）。本患者考慮到其精血衰耗，水不涵木，肝陽上亢，出現“面紅如醉，頭目眩暈，腦部脹痛，心中煩熱，脈弦長有力”的臨床癥狀。故以鎮肝熄風湯（加減，正如張錫純所說“是以方中重用牛膝以引血下行，此為治標之主藥。而復深究病之本源，用龍骨、牡蠣、龜板、芍藥以鎮肝息風。赭石以降胃、降沖。玄參、天冬以清肺氣，肺中清肅之氣下行，自能鎮制肝木……故又加熟地黃、萸肉以補腎斂腎……轉覺氣血上攻而病加劇者，于斯加生麥芽、茵陳、川楝子即無斯弊……茵陳為青蒿之嫩者……瀉肝熱兼舒肝郁……麥芽……善將順肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝氣下達”（《醫學衷中參西錄》）。其中二診加重清熱平肝的作用，而四診考慮到年高體弱，長期質重敗胃之藥不能久服，故作加減。

4 從痰，氣血論治—補氣活血化痰

典型病例：王某，女性，67歲，2013年5月22日，初診，患者體質偏胖，3d前突然頭昏惡心，嘔吐，不能下床，下床則頭暈，天旋地轉，不能辨認家人，意識混亂，尤以早晨為重，到下午則癥狀減輕或消失，患者曾經患有腰椎間盤突出癥，長期服用布洛芬等止痛藥，胃口很差?，F脈診：右寸平；右關平而弱；右尺平；整體關旺。左寸小數，左關有力；左尺偏數；整體有力。舌質蒼老，苔白膩。辨為氣虛血滯、痰阻血瘀；治予補氣活血、化痰消滯?？紤]患者體質偏胖，痰濕有余，氣虛不足，故以補陽還五湯合二陳湯加減：生黃芪30g，當歸5g，赤芍10g，紅花5g，桃仁6g，川芎8g，地龍8g，陳皮10g，茯苓15g，制半夏9g，炙甘草6g，7劑。服藥期間患者去醫院檢查頭顱CT：示腔隙性梗死灶，病灶較小。二診，惡心，頭暈，天旋地轉癥狀減輕，加天麻10g，鉤藤18g，又續服7劑。三診，晨起的意識不清癥狀基本消失，其他癥狀也減輕，但未完全消失，考慮中風患者癥狀會間斷性加重，建議患者長期服藥，可以1周服用2～劑，間斷性服藥，后期可以服用粉劑預防中風的發作。

按：《丹溪心法》云“中風大率主血虛有痰，治痰為先，次養血行血”，“半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀血，在右屬痰有熱，并氣虛”?！夺t林改錯》“無氣則不能動，不能動，名曰半身不遂”（《醫林改錯》）。該患者考慮到體質量超標，為痰濕體質，故易氣虛痰阻，血瘀，故以補陽還五湯主治“半身不遂，口眼歪斜，語言蹇澀，口角流涎，小便頻數或遺尿不禁”。同時配以二陳湯化痰祛瘀，其中黃芪為君，大補元氣；當歸尾長于活血，兼能養血。赤芍涼血化瘀，川芎活血行氣，桃仁活血化瘀，紅花辛溫活血，地龍通經活絡化瘀。其中黃芪用量是其他活血藥總和的5倍，使氣旺則血行，活血而不傷正，共奏補氣活血通絡之功，二診加重清肝熱之藥，并且王道無近功，腦梗死患者多有反復發作，逐漸加重的病例，而該患者體質肥碩，故除了預防性長期服用中藥以外，還應該飲食控制，才能取得較好效果。

［1］辛小紅，范雪梅.金匱要略侯氏黑散之我見［J］.吉林中醫藥，2013，33（7）：723-725.

R743.3

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1004-745X（2014）10-1948-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.083

2014-06-09）