宋一亭教授治療冠心病心絞痛經驗

段 敏 張 晶

（內蒙古自治區中醫院，內蒙古 呼和浩特 010020）

宋一亭教授治療冠心病心絞痛經驗

段 敏 張 晶

（內蒙古自治區中醫院，內蒙古 呼和浩特 010020）

宋一亭 冠心病心絞痛 經驗總結

宋一亭主任醫師系全國名老中醫，全國第5批老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，從事心血管臨床研究40余年，臨證經驗豐富，筆者有幸跟隨侍診，受益匪淺。現對宋師治療冠心病心絞痛的經驗介紹如下。

1 病因病機

冠心病屬中醫學“胸痹”、“心痛”范疇。《素問·靈蘭秘典論》云“心者，君主之官也，神明出焉”。《素問·痿論》曰“心主身之血脈”。《雜病源流犀燭》中稱“周身氣血俱注于心”，又講“十二經皆聽命于心，故為君”，“十二經之元氣，皆感而應心，十二經之精皆貢而養心，故為舌之本、神之居、血之主、脈之宗”。說明心臟在生命活動中的重要意義。《素問·痹論》云“心痹者，脈不通”。《靈樞經·五邪》曰“邪在心，則病心痛”。說明心痛發生的原因是由于心脈不通。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中講“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。“陽微”是指心陽虛，也可理解為脾陽、腎陽的虧虛；“陰弦”是指在陽虛的基礎上產生血瘀、痰濁、寒凝、氣滯的“邪毒”，因此而導致血脈不通。至于為什么會有“真心痛”與“厥心痛”的不同呢。《諸病源候論》曰“心為諸臟主而藏神，其正經不可傷，傷之而痛為真心痛……心有支別之絡脈，其為風寒所乘，不傷于正經者，亦會心痛，則乍間乍甚”。說明心臟本身有正經即大的經脈，和小的絡脈或是旁支，若沒有傷及正經，只傷支別之絡脈，也會心痛，而是時輕時重，長期帶病不發生什么危險，為“厥心痛”。若傷了正經就叫“真心痛”，預后不佳。因此“厥心痛”大概相當于冠心病心絞痛；“真心痛”大概相當于心肌梗死。以上論述說明了胸痹的本質在于極虛。宋師指出上焦陽微極虛，能造成脈絡陰弦之實，而陰弦之實，反能影響陽微之虛。不但是血不足為陽微之果，而血不足也為陰弦之因。脈不通責心虛，心虛則胸中冷，胸中冷則胃陽微。胃陽微則能影響消化吸收形成嘔吐等胃腸疾患，而營、衛、宗氣皆賴胃陽腐熟水谷以生成，如胃陽虛則營衛宗氣生化之源不足，而胸中陽微，亦能影響心臟之血液循環，形成胸痹心痛，故曰微則無氣，無氣則營虛，營虛則血不足，血不足則胸冷，是故脈不通由于胸中冷，胸中冷由于血不足，血不足由于營虛，營虛由于無氣，無氣又由于胃陽微，胃陽微又由于血不足，層層相因，互為因果，又互相依賴，胃強則心強，宗氣是基礎。以上說明冠心病胸中陽微，心血不足，血運時常，產生猝然而痛，因此宋師主張冠心病是因虛致實的一種病，是本虛標實的病證。

2 辨證論治

宋師對于冠心病的治療，首先要認清本病與各臟腑的關系，尤其是與胃的關系，然后體會本病因虛致實之實質，以及因虛致實，最后為本虛標實的特性，治療原則以補為主、以補為通、以通為補、通補兼施、行補法而不使其壅塞、施通法而不損其正氣。初步歸納治冠心病6法，現總結如下。

2.1 宣陽通痹 宋師主張陽不宣可致血之痹，血之痹可令陽不宣，故通陽可以宣痹，宣痹亦可通陽，二者相互為用。臨床應以宣陽通痹為治療胸痹心痛之主要方法。選方當以瓜蔞薤白半夏湯為佳。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中曰“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。方中瓜蔞開胸，可宣痹以通陽，薤白可通陽以宣痹。由于胸痹者多胃濁上逆，故用半夏和胃降逆。伴失眠者可佐酸棗仁湯；伴出汗心煩者加百合知母地黃湯合甘麥大棗湯。

2.2 心胃同治 胃為水谷之海，胃氣的盛衰決定疾病的預后。有胃氣則生，無胃氣則死。胃寒則血薄，胃熱則血濁。血薄則血衰陽微而衛外之功能減退。血濁則血之流通不暢，陰邪積聚。故心胃同治一法應在臨床中得到足夠的重視。胸痹胸中氣塞短氣，偏實證者宜橘枳姜湯加減；但若證見胸中氣塞，動則氣短心悸，病兼在肺而無胃腸癥狀者，則用茯苓杏仁甘草湯。胸痹食后腹脹滿，證虛者宜厚姜半甘參湯加減。下利嘔吐者吳茱萸湯。

2.3 補氣活血 血為陰，氣為陽，陽生于陰，陰生于陽，陰陽互跟。無氣則營虛，血不足則胸中冷。血者氣之體，氣者血之用，氣為血之帥，血為氣之母。補氣即能推動血行，血行通暢亦可益氣。故補氣活血不可分割。臨床中氣虛血瘀證之胸痹占較高比例，故補氣活血法為治療胸痹一大法。宋師治療胸痹見心悸脈數者用生脈散加黃芪、黃精、當歸以益氣養血，加酸棗仁、生龍骨、生牡蠣以安神定悸；心動悸，脈結代者，用炙甘草湯加減，宋師擅用珍珠母、龍齒鎮靜安神養心，用馬齒莧、金銀花清熱解毒降脂。

2.4 扶陽益陰 年老體衰之人，腎氣不足，腎陽虧虛，不能鼓舞各臟之陽，脾失溫煦，運化無權，以致營血虛少，脈道不充，血流失暢，心失所養，發為胸痹。胸痹由于心陽虛微，陽消則陰長，所以扶陽抑陰之法亦不可少。宋師常用桂枝溫通心陽，量常用20g；用仙茅、淫羊藿溫補腎陽，以扶元陽；腎陽充則心陽復。用瓜蔞、薤白通胸陽，散陰結，驅寒邪，時囑患者煎藥時加入少許白酒以溫心陽。陰除則陽升。

2.5 活血利水 冠心病出現浮腫者，乃由于血運失常，壅塞淤積，脈絡充脹，體液滲出而致腫脹。“水津四布，五經并行”，經脈內外的水液是在動態中進行其新陳代謝的，水液代謝一旦失常，停滯于某處，形成病理性水邪，局部腫脹，必然影響血脈正常運行，從而產生或加重瘀血。利水三法“開鬼門、潔凈府、去宛陳莝”中的“去宛陳莝”應理解為疏導血液中的陳腐淤積，使血液流行暢快，宋師擅用桃仁、紅花活血化瘀，用冬瓜皮利水排痰，用火麻仁、大黃給邪以出路，同時不忘予真武湯扶心陽而治本，使水邪、痰邪、瘀邪去而不傷正。

2.6 補腎養心 心與腎相互為用，心火下移，腎水上滋，水火既濟，心體得養。腎不能還精于心即顯心功能虛衰；腎不能還精于肝則不能柔肝養筋，致筋膜憔悴，脈管漸硬，故補腎養心法為治療胸痹一大法。宋師臨床中尺脈弱兼見腰膝酸軟，耳鳴乏力者常用淫羊藿、熟地黃、制何首烏、枸杞子以補腎養筋，擅用龜鹿二仙膠補腎精。對于陰虛陽浮、血壓高者，加天麻鉤藤飲和杞菊地黃丸以補腎平肝。便干用火麻仁，不寐用酸棗仁、合歡皮。

3 醫案舉隅

荊某，女性，68歲，主要癥狀有胸悶，陣發性胸痛，心慌3年余，夜間癥狀加重，舌紅，苔白，脈沉弦滑結代，尺弱。心電圖示頻發室早，波改變。膽固醇偏高，高黏血癥。中醫診斷：胸痹，辨證氣虛痰瘀阻絡。擬方如下：黨參20g，黃芪30g，丹參20g，川芎10g，火麻仁20g，苦參12g，瓜蔞20g，薤白10g，制半夏10g，大黃6g，馬齒莧20g，桂枝20g，炒枳實12g，茯神20g，龍齒20g，三七5g，肉蓯蓉15g，降香10g，沉香6g。水煎服，日1劑。服7劑后癥狀明顯改善，后再服7劑未再復發。

4 討論

胸痹之胸中寒，為陽虛而顯之寒象，而非外寒所致，故非一般寒證之用溫藥可解，也非一般實證用行消之法可治。既見標證之實象，也應認清本虛之實質。實踐證明，對此類標實證宜用宣陽通痹為主法，扶陽佐以活血行氣、化痰逐邪之劑，標本兼治，療效顯著。

［1］朱喜英，劉龍民.論冠心病發病與胃之關系［J］.湖北中醫雜志，2001，23（4）：8.

［2］劉平指導，劉樹農.活血行水法初探［J］.陜西中醫，1984，5（4）：1-3.

［3］樓定惠.景岳“扶陽抑陰法”在治療老年病的應用［J］.新中醫，1984，16（1）：11-13.

R249.8

A

1004-745X（2014）10-1847-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.030

2014-03-19）