人工終止復合妊娠漏診2例分析

莊雪梅

（云南省大理州鶴慶縣辛屯鎮計劃生育服務中心，671000）

·病例報告·

人工終止復合妊娠漏診2例分析

莊雪梅

（云南省大理州鶴慶縣辛屯鎮計劃生育服務中心，671000）

復合妊娠由于極其少見，因此容易被漏診、誤診，且本病的早期診斷比較困難。本文對人流術后2例復合妊娠的漏診病例進行分析討論，通過分析漏診原因，提高對本病早期的診斷能力。

復合妊娠；漏診；終止妊娠

復合妊娠(HP)即子宮內和宮外同時妊娠，在臨床上是極為少見的病理性妊娠，在自然受孕的情況下更是微乎其微，發病率僅為1/50 000～1/10 000[1]。筆者在臨床工作中曾遇2例均為自然受孕的復合妊娠病例，在宮內妊娠終止后才發現異位妊娠的存在。現將診治經歷報告如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，38歲，孕3產2(G3P2)，放置宮內節育器(Tcu環)8年，平素月經規律，因停經67 d尿妊娠試驗陽性來院要求終止妊娠。術前患者一般情況良好，血常規及分泌物檢查未發現異常，B超報告提示：①宮內早孕8周多；②宮內節育器(Tcu環)下移；③膀胱充盈欠佳，雙附件顯示不清。經患者要求行人流及取環術，術中見完整絨毛及蛻膜組織，術后予抗炎對癥處理，1周后隨訪陰道分泌物正常，無陰道流血。術后14 d，患者出現少量陰道流血，夜間感下腹脹痛，伴肛門墜脹及惡心嘔吐，2 h后一側下腹出現撕裂樣疼痛，突發暈厥入院。查體：血壓70/45 mm Hg，脈搏130次/min；腹部壓痛、反跳痛，移動性濁音(+)；婦科檢查宮頸舉痛明顯，后穹窿飽滿、穿刺抽出5 mL不凝血液。B超檢查提示：子宮大小正常，回聲均勻，宮腔線居中；左側附件混合性包塊(大小約4.2 cm×3.5 cm)，回聲紊亂、邊界不清；并盆腹腔大量積液。考慮診斷：①異位妊娠破裂，失血性休克；②人流術后卵巢囊腫破裂并腹腔內出血。給予抗休克治療的同時急診行剖腹探查術，術中見腹腔內出血約1 200 mL；子宮、卵巢正常，活動好；左側輸卵管壺腹部膨大，表面紫藍色，中間有破口，尚有活動性出血。遂行左側輸卵管切除，術后病理診斷：左側輸卵管壺腹部妊娠。經7 d住院治療后患者治愈出院。

1.2 病例2 患者女，33歲，G2P3，有雙胎生育史。既往月經規律，停經47 d；自測尿妊娠試驗陽性，要求終止妊娠。術前B超提示：①宮內妊娠6周多；②右側附件囊性包塊(大小約4.0 cm ×3.3 cm)，透聲好，無分隔(多考慮妊娠黃體囊腫)。經查無手術禁忌，行吸宮術終止妊娠，吸出組織同孕周，見絨毛及蛻膜組織。術后予抗炎對癥治療，2 d后陰道流血消失。術后1周患者出現少許陰道流血，并感下腹脹痛，自行口服抗炎止血藥后腹痛緩解。術后10 d，患者咳嗽后突然腹痛加劇、全身乏力、出汗、意識模糊，緊急就診。B超提示：盆腔內見一大小約6.5 cm×5.1 cm×5.8 cm混合回聲團，中等量積液。由于患者面色蒼白，血壓下降，隨即行剖腹探查術，術中見腹腔內積血及凝血塊約1 600 mL，右側輸卵管壺腹部膨大，活動性出血，施以右側輸卵管切除術，并清除腹腔內積血。經檢查右側附件及子宮正常，術后病理報告右側輸卵管妊娠破裂。經輸血、抗炎、對癥治療后患者治愈出院。

2 討論

復合妊娠的發病原因與異位妊娠類似，輸卵管結構和功能異常是引起復合妊娠的主要原因，如輸卵管的慢性炎癥、發育異常，經過再通、分離、吻合手術后，或輸卵管周圍疾病等，造成了輸卵管的不通暢或蠕動功能異常，從而阻礙了其中一胚囊在宮腔內著床；其次，造成宮腔粘連、內膜缺損或修復不良的原因也會干擾胚囊著床；另外，配子與合子因素及宮內節育器、助孕技術的應用等，任何使胚囊發育延遲和進入宮腔延遲的因素都增加了發生復合妊娠的危險。

復合妊娠可分為同期復孕和 異期復孕[2]，同一個周期排出兩個卵子分別受精，或一個卵子受精后分裂成兩個獨立的分裂球，同時著床于宮內或宮外為同期復孕；受精卵已經在宮腔內著床，精子通過子宮宮腔到達輸卵管，與下一周期成熟排出的卵子受精，著床于宮外為異期復孕，非常罕見，更容易漏診。病例1，宮內妊娠已經8周多，且終止妊娠2周后才出現宮外妊娠破裂，屬于異期復孕，由于B超圖像不能早期及時提示“附件包塊”，延誤了診斷。

復合妊娠的臨床表現很不典型，早期無明顯宮外孕的臨床表現，宮內妊娠終止后更容易忽略對宮旁附件的檢查，往往在患者出現嚴重腹痛、內出血，并導致暈厥、甚至休克，危及生命安全時才考慮到本病，或在術中確診。本文2例復合妊娠漏診的可能原因如下。①臨床醫生對此病的認識不足，只是考慮單純的宮內妊娠或異位妊娠，未能結合病史、體征及輔助檢查來綜合考慮。對有盆腔炎癥、應用節育環(病例1)、多胎妊娠史(病例2)的患者更應進行全面檢查，綜合分析，不能因為宮內妊娠的存在而延誤宮外妊娠的診斷。②單純依靠輔助檢查的診斷報告：宮內妊娠的少數病例會合并卵巢黃素囊腫，B超有時區分輸卵管妊娠和出血性黃體較為困難，可能會診斷為黃體囊腫(病例2)；腹部B超由于檢查的局限性，在膀胱充盈欠佳時未能提示附件情況，或雖提示附件包塊，但患者無自覺癥狀，未進行動態復查，不能及時診斷宮外妊娠(病例2)。

提高對復合妊娠的早期診斷能力，有助于減少對患者的身心傷害。人工流產術前，應注意詳細詢問患者病史及生育史，結合病史進行全面體格檢查和輔助檢查，B超提示有盆腔包塊時更要重視；同時，動態觀察人絨毛膜促性腺激素(HCG)變化，以協助診斷。人工流產術后一定要重視隨訪，如患者出現不規則的陰道點滴出血，或突然發生下腹部疼痛，或早孕反應持續存在，血HCG持續不下降，復查B超盆腔一側出現包塊(術前無)后，均需進行嚴密觀察。

近年來，復合妊娠在人工流產術后報道的病例不斷增多，能否及時在宮外異位妊娠部位破裂之前作出診斷，還需要臨床計劃生育醫務工作者具有強烈的責任心，不斷進行知識的更新和汲取完善的臨床經驗，并綜合患者病史和各項檢查作出客觀分析，以減少復合妊娠的漏診率，減少該病的不良結局給患者造成的重大身心傷害。

[1] Barrenetxea G, Barinaga-Rementeria L, Lopez de Larruzea A, et al. Heterotopic pregnancy: two cases and a comparative review[J]. Feril Steril, 2007, 87(2): 415-419.

[2] 蘇紅，韓學艷，孫麗霞，等．自發性復合妊娠二例產前超聲檢查及文獻復習[J]．中華醫學超聲雜志，2011，8(8)：1793-1798．

1672-7185（2014）03-0054-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.03.033

2013-11-19）

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