《輔行訣臟腑用藥法要》小補腎湯在痿證治療中的應用

李兆弟，劉 洋△，翟志光，王 剛，張法英

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700;2.中國人民解放軍海軍后勤部衛生部，北京 100841)

《輔行訣臟腑用藥法要》(以下簡稱“《輔行訣》”)系南朝梁·陶弘景撰，原藏于敦煌莫高窟藏經洞。20世紀初，王圓菉道士在清掃石窟積沙時發現藏經洞，大量珍貴古籍文獻得見天日。英國、法國、日本等考古探險家相繼聞訊而來，各從洞中攜走大量文獻。《輔行訣》幸免于難，被一道士暗留，于1908年以48塊大洋的價格賣給河北威縣張偓南先生。自張偓南到其嫡孫張大昌，《輔行訣》一直珍藏于張氏一家。然而“文革”時期，《輔行訣》原卷被毀，《輔行訣》現存版本為手抄本及校注考證本。

自公開發行以來，《輔行訣》備受世人矚目，為古代中醫藥寶庫增添了一顆耀眼的明珠。正如王雪苔在其著作《輔行訣臟腑用藥法要·校注考證》中所言:“自春秋戰國至南北朝的一千多年間，是中醫藥理論體系形成并向專科化大發展的階段。然而由于年代久遠，代表這個歷史階段學術成就的中醫藥古籍已大部亡佚，傳世的、輯復的和地下出土的中醫藥古籍總共不過10余種而已。正當人們望古興嘆之際，一部原題[梁華陽隱居陶弘景撰]的古醫籍《輔行訣臟腑用藥法要》忽現世上，為古代中醫藥寶庫增添了一顆耀眼的明珠。”目前，學術界對《輔行訣》的研究文章陸續發表。然而，其研究在文獻考證、抄本差異、臟腑用藥理論、仲景學說、學術價值等方面著筆較多，而在臨床應用方面報道較少。故此，本文將從《輔行訣》方劑實用角度介紹《輔行訣》的臨床價值。筆者在跟師學習期間，發現小補腎湯在中醫痿證治療中的療效良好，現與同道分享。

1 小補腎湯分析

小補腎湯是《輔行訣》辨腎臟病證文并方篇中的補腎方，現錄原文并分析如下。

[原文]小補腎湯:治虛勞失精，骨蒸，羸瘦，脈快者方。地黃，竹葉，甘草各三兩，澤瀉一兩。右四味，以水八升，煮取三升，日三服。若小便多血者，去澤瀉，加地榆一分;若大便見血者，去澤瀉，加伏龍肝如雞子大;若苦遺精者，易生地黃為熟地黃二兩;若小便冷，莖中痛，倍澤瀉為二兩;少腹苦迫急者，去澤瀉，加牡丹皮一分;小便不利者，仍用澤瀉;心煩者，加竹葉;若腹中熱者，加梔子十四枚，打[1]。以上為小補腎湯的所主病證、藥物組成、煎服法和加減法。

小補腎湯為治療腎虛病所創之方。腎虛病在《輔行訣》中指的是腎之用不足所引起的疾病，腎用即腎的生理功能。陶弘景說“腎德在堅”，就是講腎的生理功能為“堅”。堅，堅閉收藏，故腎虛病就是指腎的堅閉收藏功能不足。我們知道中醫腎為水臟，主骨生髓藏精，故腎虛則出現水液脫失、生殖之精妄瀉、骨枯髓減而骨痿等病證。在小補腎湯的病證中，“虛勞失精”乃為病因，“失精”也可視為病證，“骨蒸”是腎用不足、陰精耗散、陰不制陽、熱灼于骨之證。“羸瘦”為腎職失司，精微物質不藏妄瀉、血氣虛弱、肌肉失養，故有“羸瘦”表現。正如《諸病源候論》所言:“虛勞之人，精髓萎竭，血氣虛弱，不能充盛肌膚，此故羸瘦也。”“脈快者”為腎用不足、陽氣不藏、脈動加快之象。

小補腎湯中共有4味藥，即地黃、竹葉、甘草、澤瀉，這種藥物選用及排列次序的依據為“腎德在堅。故經云:以苦補之，甘瀉之;腎苦燥，急食咸以潤之，致津液生也”，“主于補瀉者為君，數量同于君而非主故為臣，從于佐監者為佐使”。此病是腎虛病，故以“苦味”補不足，選用地黃(苦)、竹葉(苦)，其中地黃為君藥，竹葉為臣藥(從方中可見竹葉的用量同于地黃，然地黃在《輔行訣》五行互含五味變化的諸藥之精所列藥物中提到“諸苦皆屬水，地黃為之主”，地黃“苦味”最濃，善補腎水之不足，故選為君藥。竹葉為輔君之臣藥)，在補腎的同時加“甘味”以瀉腎，選用甘草(甘)，為佐使之藥，有補瀉同施、以免補之太過之旨;另加“咸味”澤瀉(咸)，為使藥，引它藥入腎經，有引經報使作用，且與“腎苦燥”之味同，亦可有潤腎生津液補不足之意。

小補腎湯的煎服法遵循五臟病證方中小補湯之規律，如水八升，煮取三升，日三服。如辨肝臟病證文并方中的小補肝湯，煎服法為“以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服”;辨脾臟病證文并方中的小補脾湯，煎服法為“以水八升，煮取三升，分三服，日三”(注:辨心臟病證文并方的真心病的“小補心湯”煎服法不遵循此規律，而邪犯心包的“小補心湯”遵循)。

小補腎湯的加減法若有“小便多血者”、“大便見血者”、“少腹苦迫急者”中一證便可將澤瀉去掉，而若“小便不利者，仍用澤瀉”，“小便冷，莖中痛，倍澤瀉”卻保留或加量。為何在加減法中澤瀉變化明顯，或去或留的依據是什么?澤瀉之藥為使藥，在方中所起的功效居于次要，所以兼證出現易變動明顯。澤瀉，《名醫別錄》中認為“味咸，無毒。主補虛損、五勞，除五臟痞滿，起陰氣，止泄精、消渴、淋瀝，逐膀焦停水”。其中“逐膀焦停水”可認為是通暢膀胱、三焦水液的作用。從保留澤瀉的兩個兼證中可看到，“小便不利”與膀胱受寒、氣化功能異常有關，“小便冷，莖中痛”也是一種膀胱的氣化失司、小便清冷、陰莖失溫而冷痛之象，兩者病機一致(膀胱有寒，氣化不利)，故保留澤瀉使膀胱之滯留寒氣得散而通利小便，然而后者較前者重，故倍澤瀉。“小便多血者”可能為膀胱因熱血動，血隨小便出，與前兩者病機不同，故去澤瀉加地榆涼血止血;“大便見血”，熱在大腸，與膀胱氣化無關，故去澤瀉加伏龍肝以止血;“少腹苦迫急者”從所加牡丹皮(清熱涼血;活血散瘀)來看亦與膀胱氣化無關，故去澤瀉(衣之鏢[2]認為少腹苦迫急為有血結于內，病在血而不在水，故去通利水道之澤瀉，加散血結的牡丹皮)。“苦遺精者”易生地為熟地，因熟地滋陰補血、補精益髓勝于生地，故出現遺精用熟地填精封髓。“心煩者”加竹葉去心火，“腹中熱者”加梔子清腹中郁熱。

2 小補腎湯的臨床應用

中醫痿證是指以肢體筋脈弛緩、手足軟弱無力、肌肉萎縮為表現的一種病癥，在臨床上還可表現為眼瞼下垂、咀嚼無力、吞咽困難甚至呼吸困難等癥狀。西醫臨床之急性脊髓炎、多發性神經炎、進行性肌萎縮、重癥肌無力、低鉀性周期性麻痹、肌營養不良癥等與中醫痿證類似。《素問·痿論》對痿證病因、病機、分型、辨證論治有專門論述，對現在的臨床仍有著重要指導意義。筆者導師在對中醫痿證的治療上有自己獨到的見解，如對重癥肌無力(重癥肌無力以勞力性無力為特征，無明顯的肌肉萎縮)的治療上提出了自己的辨證論治思路:一是因肝為罷極之本，肝虛則不耐勞，首先確定病位在肝;二是肝體陰而用陽，用陽無力是因為體陰不足，當補益肝陰;三是肝為藏血之臟，血為肝體，補血即能補肝陰;四是肝陽不振，少佐提升;五是母能令子壯，乙癸同源，參以補腎;六是肌肉不枯而無力，神不使也，當開竅醒神;七是膽氣通于腦，引膽氣而開神機。這一系列的思考均是導師臨床實踐、總結的結晶。本文選取了導師在臨床中用小補腎湯加減方治療中醫痿證(西醫肌肉萎縮、肌營養不良)的2個案例與同道分享。

案1:肌營養不良癥。李某某，男，9歲，2009年1月12日初診(當時為4歲):常規體檢出現多個酶學指數升高，其中肌酸激酶3.9萬U/L，經用果糖治療降至6500 U/L，患兒未出現運動無力障礙，飲食睡眠二便均尚可。檢查四肢肌肉瘦削，輕微翼狀肩，雙側腓腸肌比較粗硬，近1年經常感冒，舌淡苔中根膩，采用補氣養血兼清濕熱法。處方1:生黃芪30 g，桔梗 10 g，浙貝母 10 g，生牡蠣 30 g，淮牛膝 20 g，當歸10 g，熟地30 g，山萸肉12 g，川芎、白芍、生薏苡仁、紫河車、木瓜各10 g，杜仲15 g，炙膽星4 g，炙甘草10 g，30劑。服藥1個月運動力量和時間明顯增加、延長;此后3次門診均在上方基礎上加減，肌酸激酶降至1.9萬U/L。

2013年7月11日:門診時患者家人稱停藥有4年(期間做過按摩等其他方式治療)，病情控制滿意，在此年春節時曾檢查肌酸激酶1.5萬U/L。孩子9歲，肌肉豐度尚可，易累雙側腓腸肌隆起，硬度尚可，舌紅苔薄，脈沉細澀。處方2:生地25 g，竹葉15 g，澤瀉10 g，五味子12 g，浙貝10 g，桔梗12 g，赤芍 15 g，枳實12 g，黃精20 g，蒼術12 g，黃柏 6 g，生薏苡仁15 g，炙膽星3 g，河車粉6 g，懷牛膝15 g，桂枝12 g30劑。

2013年8月29日:病人復查肌酸激酶下降至7523U/L，丙氨酸氨基轉移酶、谷草轉氨酶亦有下降，肌肉豐滿結實，無翼肩，雙側腓腸肌仍覺大且堅韌，活動無異常，舌稍暗，苔稍膩，脈稍沉，夜眠鼻塞。處方:上方加炙膽星至4 g、藿香12 g，30劑。

2013年12月7日:復查肌酸激酶降至3784 U/L(患者家人稱這是化驗以來最低值)，其他如谷草轉氨酶等亦有下降，舌紅苔中根膩、脈尺滑。處方3:生地 25 g，竹葉 15 g，澤瀉 10 g，五味子12 g，桂枝12 g，蒼術12 g，黃柏10 g，生薏苡仁15 g，枳實12 g，桔梗12 g，赤芍 15 g，黃精 20 g，炙膽星 4 g，紫河車粉 6 g，懷牛膝 15 g，浙貝 12 g，藿香 12 g，炒蒼耳 8 g，炒梔子10 g，28 劑。

按:肌營養不良癥主要是由遺傳因素引起的肌肉變性病，以進行性肌肉萎縮為特點。肌酸激酶位于腦、心及骨骼肌細胞內，正常值男性24～170 U/L、女性24～150 U/L，可作為肌營養不良癥的診斷指標。肌酸激酶處于較高水平時，提示肌肉仍趨于萎縮狀態。從中醫角度看，脾主四肢肌肉，治療當從脾胃論治。然而，從處方2、3中可以看到，導師以肺腎二臟為調治重心，選用小補腎湯(去甘草)為底方補益精髓，五味子、桔梗、浙貝等理肺，《成方便讀》的四妙丸(蒼術、黃柏、生薏苡仁、懷牛膝)去濕熱強筋骨，補消同用，以達到治病祛疾的目的。其方中的炙膽星、河車粉也是其治療痿證時的常用藥。炙膽星“引膽氣而開神機”，河車粉“充任督而養先天”，兩者能對機體神經細胞的再生、功能的恢復有較好的作用，有利于肌肉營養補充和功能發揮，達到肌肉增長的目的。

案2:肌肉萎縮癥。李某某，女，51歲，2013年8月29日初診:平素脾胃虛弱、腹瀉、肥胖。2013年5月自覺左側肩臂有走竄性劇痛，時間短暫，每日多發，痛處肌肉出現萎縮、下陷無力，左臂不能提物、酸痛重。左下肢膝至足尖瘙癢，抓撓后則有疹子出現，疹消后易有淺靜脈顯露，伴肌肉萎縮，左足大拇指失營養。其舌尖紅，苔白厚膩，脈左沉右弦。處方1:生地15 g，熟地20 g，竹葉 12 g，當歸 12 g，赤芍 30 g，川芎 12 g，山萸肉 20 g，桂枝 15 g，桑枝 15 g，枳實12 g，蒼術15 g，厚樸12 g，陳皮10 g，威靈仙20 g，秦艽15 g，豨薟草30 g，防風30 g，7 劑。

2013年9月5日二診:左肩自覺劇痛明顯減輕，左下肢膝至足尖瘙癢亦減輕，腹瀉好轉，有舌尖麻木，但肌肉無力無改善，睡眠易驚醒，舌紅苔膩好轉，脈右關弦，左尺弱。處方2:生地15 g，熟地 20 g，竹葉 12 g，當歸 12 g，赤芍 30 g，川芎 12 g，山萸肉 20 g，桂枝 15 g，桑枝 15 g，枳實 12 g，蒼術15 g，厚樸 12 g，陳皮 10 g，威靈仙 20 g，秦艽 15 g，懷牛膝15 g，炙膽星2 g，紫河車粉6 g，葛根20 g，防風30 g，7 劑。

2013年9月12日三診:服上藥后，左肩腋處肌肉又豐滿，左臂增粗，左手有力(病人說可以端鍋)。現睡眠差，流口水，舌尖紅苔膩，脈兩關稍盛。處方3:生地 15 g，熟地20 g，竹葉12 g，當歸12 g，赤芍30 g，川芎 12 g，山萸肉 20 g，桂枝 15 g，桑枝 15 g，枳實12 g，蒼術15 g，炙膽星2 g，紫河車粉6 g，葛根20 g，懷牛膝15 g，威靈仙20 g，青礞石15 g，焦神曲12 g，防風 30 g，14 劑。

2013年9月26日四診:兩肩臂肌肉容積幾乎對稱，左手力量亦增。患者曾患左股骨頭壞死，左髕骨外傷。現拄杖行走，舌淡紅苔薄脈平。處方4:上方加芡實15 g、荷葉10 g，14劑。

2013年10月10日五診:兩側肩臂肌肉容積幾乎對稱，且力量亦增加，體質量增加。然服上藥后有腹脹，現舌尖紅，苔薄膩，脈尚平。處方5:生地15 g，熟地20 g，竹葉12 g，當歸12 g，赤芍30 g，川芎12 g，山萸肉 20 g，桂枝 15 g，桑枝15 g，枳實12 g，蒼術15 g，炙膽星2 g，紫河車粉6 g，葛根20 g，獨活15 g，桑寄生 30 g，秦艽 15 g，細辛 3 g，懷牛膝 20 g，荷葉10 g，防風 30 g，14 劑。

按:肌肉萎縮癥是指橫紋肌營養障礙、肌肉纖維變細甚至消失等導致的一種疾病。現代醫學認為，該病的病因有神經源性肌萎縮、肌源性肌萎縮、廢用性肌萎縮等。目前西醫在肌肉萎縮的治療上無特殊有效的針對性手段。中醫將此病列入痿證范疇，在治療中從調理脾腎二臟入手，因腎為先天之本、脾為后天之本，前者主骨生髓、藏精，腎的功用正常，則精血充盈，肌肉得以營養;后者主肌肉、運化水谷精微，脾的功用正常，則可化生氣血，充盈肌肉而強健。導師在治療該病的時候，以小補腎湯為主方，隨證加減，使患者先天之精藏之有度、用之有時，達到肌肉得以營養增長的目的。處方1中熟地、生地、竹葉填精補髓;當歸、赤芍、川芎、山萸肉調補氣血，有四物湯之形功;桂枝、桑枝溫陽通痹;枳實、蒼術、厚樸、陳皮、威靈仙、秦艽、懷牛膝、葛根、防風祛風除濕止痛;炙膽星、紫河車之用意同前案例，其他處方均是在處方1的基礎上變化而來。病人從三診時“左肩腋處肌肉又豐滿，左臂增粗，左手有力”，療效顯著，可見導師在對該病的病機把握上準確且得當。

據陶弘景言《輔行訣》中所載方劑出自《湯液經法》，而《湯液經法》屬于《漢書·藝文志·方技略》中“經方十一家”著作，久已亡佚。研讀《輔行訣》可以從側面了解《湯液經法》中的“經方”，靈活運用其中的方劑，驗證“經方”的實用價值，以便進一步地認識《湯液經法》。小補腎湯是其中辨腎臟病證文并方中的一首方劑，在臨床運用中對痿證中某些病證有良好的治療效果。正如上文提到的2個應用案例，可謂是《輔行訣》“經方”臨床實踐的嘗試。希冀有更多的《輔行訣》方劑應用的案例整理出來與同道分享，也期待更多運用《輔行訣》方劑的醫家慷慨交流經驗，以補《輔行訣》臨床研究方面之不足。

[1]王雪苔.《輔行訣臟腑用藥法要》校注考證[M].北京:人民軍醫出版社，2009:65，18，17，27.

[2]衣之鏢，等.輔行訣五臟用藥法要·校注講疏[M].北京:學苑出版社，2011:152.