張琪治療頸動脈粥樣硬化經驗*

蔡 云，張 琪

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京 210046;2.南京中醫藥大學附屬常州中醫醫院，江蘇常州 213003)

頸動脈粥樣硬化臨床較常見，可造成頸動脈狹窄、閉塞及繼發血栓、斑塊及血栓脫落可造成腦梗死[1]，甚者導致偏癱失語。現代醫學發病機理未明，療效有限。中醫學對于本病的防治有其自身特色，通過辨證論治，能安全有效地減緩、逆轉頸動脈粥樣硬化進程，提高患者生活質量。現就張琪教授辨治頸動脈粥樣硬化經驗簡述如下。

1 詳審病因病機

頸動脈粥樣硬化屬于中醫學“脈痹”范疇。至于其因，《素問·痹論》[2]曰:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以夏遇此者為脈痹……痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”，認為是外邪致病，后世醫家因陳此說，鮮有發明。

張琪結合現代醫學對本病的認識，參照中醫理論認為本病之成主要源于內因，本虛是病始之初，即是稟賦差異，隨著年壽漸增，腎中陰陽精氣漸耗，臟腑功能漸弱。正如《醫燈續焰》[3]引《靈樞·百病始生》云:“積之所成，必先身形自虛。”其他如環境污染、外邪久客、飲食失節、多逸少勞、情志失調等綜合因素，進一步加重機體陰陽失衡，后天脾胃不及給養，腎精更虧牽及他臟，氣血津液水谷精微不歸正化，內生病理產物如痰濁、瘀血等。本病病理過程緩慢而復雜，中年以后腎精虧耗，臟腑功能衰退，內生痰濁瘀血，內邪不能速去，復又影響氣血運行，如此反復痰瘀膠著，積微成形。血脈是人體氣血津液運行的主要途徑，也是四肢百骸形體官竅溝通臟腑的要道。所以，臟腑功能減退，陰陽失調后產生的有形病理產物，如痰濁、瘀血等，經由氣血津液的運行而積于血脈管壁，致管壁漸厚，局部增厚明顯則成斑塊;若痰瘀膠結局部，郁久生熱，瘀熱又可搏結，瘀熱煉津又生痰濁，痰瘀熱互結;氣載血行，斑塊可致局部氣血失暢運行逆亂，加之血脈管壁增厚硬化，氣漸極便為風，斑塊局部則又有內風夾襲，則風痰瘀熱等共同促進病情進展。至于頸動脈，《靈樞·寒熱病》[4]載“頸側之動脈人迎，人迎，足陽明也”，而后《黃帝內經太素·經脈之三·經脈根結》[5]163描述“人迎脈”時說:“人迎在結喉旁，大脈動應手。”可知人迎脈即相當于解剖學的“頸動脈”。《太素·寒熱·寒熱雜說》[5]478又說:“人迎，胃脈，主水谷，總五臟之氣”，人迎既總五臟氣血，氣血相附，邪正相依，是故內生病理產物隨血氣運行易浸潤于此，積聚日久，導致本病。這也從中醫理論角度解釋了頸動脈好發動脈粥樣硬化的原因。故張琪認為本病屬本虛標實，主臟在腎，病位在血脈。病機為腎精虧虛、臟腑功能失調、痰瘀等內生病邪結于脈壁而為本病。

2 辨治綱舉目張

張琪認為，中醫臨證的關鍵是辨證論治，治療上重視補益肝脾腎，區分氣血陰陽虧虛之不同兼調氣血。由于本病日久所成，病情復雜，多種病理因素可相兼為患，常見矛盾錯雜，如陰虛挾有濕熱，陽虛挾有瘀火等。總以陰陽為綱，五臟為目，辨別本虛和標實，詳審證素要候而治之，對于病情復雜者，執簡馭繁，不為之惑。

陽虛者，因陽氣虛衰而失于溫煦，臟腑機能下降，水精不運，反聚為痰;陽虛血行緩澀，滯而為瘀，痰瘀互結，膠結成形，積聚于脈。病多由于素體陽虛，年高陽衰，或外邪久留，涼藥過服，久居陰寒之所損傷陽氣所致。癥見面色白光白、清冷黧黑、形寒肢冷、言微聲低、意欲低下、舌淡胖嫩、苔白或水滑、脈沉遲弱治以溫陽，主以驗方血脈通1號，由仙靈脾、生黃芪、葛根、僵蠶等組成。詳審又可兼夾或延及他臟，腎陽偏虛，還可見腰膝酸冷疼痛、小便清長、五更泄瀉、夜尿頻多加附子、桑螵蛸;脾陽虛者又見腹脘冷痛、喜溫喜按、大便溏薄或完谷可加白術散;肝陽不足、見脅肋少腹隱痛不舒、膽怯驚怖、宗筋縱弛、目睛昏糊隱冷、爪甲黃厚濁脆失榮等，以“肝陽不足補其真陽”，乙癸同源，肝腎同治，參《圣濟總錄·肝臟門》有關肝陽虛論述，可加巴戟天、肉蓯蓉等。

陰虛者以其陰液虧少則無以制陽，機體失卻滋潤濡養，陽熱相對偏亢，則煉津為痰，阻滯氣機，氣滯血瘀，痰瘀交阻，郁久化熱，進一步促進疾病發展。病多由素體陰虧、熱病久耗陰血、情志化火、房勞傷精等導致。主要以消瘦、顴紅、骨蒸、五心煩熱、潮熱盜汗、腰膝酸軟、耳鳴為主要表現，可見眩暈、失眠、健忘、溲黃、口咽干燥、舌紅、少苔或剝、甚無苔、脈細數等。主以滋陰，以經驗方血脈通2號為主方，由首烏、黃精、赤芍、水蛭等組成;肝陰虛者又可見目澀、脅肋不舒、手足抽搐震顫等，加用丹地四物湯或加熟酸棗仁、石決明、柏子仁;脾陰虛者可見唇色鮮紅如朱、心悸、肢軟、時可見肌肉輕微抽跳、渴不思水、糞如羊屎等，加黑歸脾丸或佛手散，可重用石斛和山藥。同時，還需辨別標實如痰濁、瘀血、氣滯、郁火、濕熱等，邪去正安;痰濕可見體胖、痰多、面垢、舌膩、脈濡等，以異功散為主，可重用生薏苡仁;瘀血者如見肌膚甲錯、唇舌紫暗有瘀點斑、婦人未絕經或絕經前月經有血塊且脈澀者，主以桃仁紅花煎加姜黃、丹參;氣滯以四逆散;濕熱以黃連溫膽湯;郁火配以茜草;虛火旺又加秦艽、鱉甲。如有他證，亦需隨證加減。若患者為平人之屬，陰陽偏虛不顯，又無所苦，則從脾論治，常以《證治準繩》資生丸加減。

3 用藥衷中參西

張琪認為專病專藥可以看作辨證論治下的中藥靶向治療，如中的之矢可直達病所，提高療效。張琪強調動脈粥樣硬化的治療要重視斑塊局部病變，斑塊的破裂是局部瘀熱化火生風所致，穩定斑塊是治療的首要目的，并據多年臨床經驗總結出相關專藥:1)若血管彩超提示斑塊回聲較低，纖維帽薄而光整，認為以痰濁為主挾有瘀血，要預防斑塊破裂，處方可以加入生白芥子、白僵蠶、全蝎，去其風痰瘀血，穩定斑塊;陽虛者可加地鱉蟲，陰虛有熱加地龍;2)若斑塊以高回聲或者強弱不等回聲為特征，考慮瘀血為主，加穿山甲、生水蛭，肝血瘀虛加血竭，肝陽不足加蜈蚣;3)若斑塊纖維帽局部缺損提示斑塊破裂，應密切觀察病情變化，必須在他汀類調脂藥物穩定斑塊以及抗血小板藥物治療的基礎上再行辨治，同時當減少攻伐峻猛之品，以免斑塊或血栓進一步破損脫落，造成臨床事件，處方可加制首烏、三七。如《證類本草》“首烏”[6]條下載其能“消癰腫，益精髓”。張琪認為斑塊局部破裂可以認為是內癰范疇，配合三七化瘀止血，止血不留瘀，能減少斑塊破裂導致的血栓形成以及斑塊內出血;4)若患者血脂異常，除加強健脾之品外，常用荷葉、雞血藤、雞內金;5)若超敏C反應蛋白增高，張琪認為瘀熱之象，必加銀花、紫草、水牛角。

張琪認為本病的治療除注重補益腎精、調理陰陽外，須緩慢漸進，用藥需“時時顧護脾胃”，先天后天互相滋培，方藥不拘泥于一，隨時根據病情變化出入進退，不可操之過急，總以養正消積、去之以漸、以平為期。因本病是慢性病變，治療周期相對較長，對于難以堅持口服湯劑的患者，張琪多先予湯劑，待證情平穩后，用丸劑長期服用。

此外，還需定期檢測血壓、血脂、肝腎功能等，一般3個月左右復查頸動脈彩超，同時還需調整情志，改善生活方式，如戒煙、適量飲酒、低鹽低脂飲食、適度活動等。

4 典型病案

徐某，男，74歲，門診號00728314。因“體檢發現頸動脈粥樣硬化斑塊及高脂血癥”于2012年2月21日初診。患者顴紅油光，目澀，腰酸膝軟，口時渴，咽中時有黏涎，夜寐時覺陣熱，食納二便正常，唇色紫，舌紅苔薄，中后黃微膩，脈弦，無其他不適。有高血壓病史20余年，近服“苯磺酸氨氯地平5 mg qd”，血壓控制可。否認冠心病等病史，否認藥物過敏史。頸動脈彩超示(超聲號2012021109)雙側頸動脈內膜增厚，頸動脈內膜中層厚度(CIMT)最厚約1.4 mm，左側頸動脈球部起始處見一枚強弱不等回聲斑塊，大小約1.2×0.18 cm。血脂TG3.12 mmol/l，TC5.62 mmol/l，余正常。四診合參，中醫辨病為“脈痹”，辨證屬陰虛濕熱。治宜急則治標，緩則治本，以清熱祛濕兼以補陰;方藥黃連溫膽湯合地黃丸加減:黃連 6 g，法半夏12 g，大貝10 g，茯苓15 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，石菖蒲10 g，生地黃10 g，丹皮10 g，山萸肉6 g，生白芥子6 g。水煎服分2次口服。并以穿山甲、生水蛭、地龍三者等分，研粉裝膠囊吞服，1次5 g，5劑。囑清淡飲食，適度運動。2月26日二診:藥后口渴已消，夜寐陣熱不顯，但覺易疲勞，舌質轉淡，苔黃微膩已退，尺脈顯弱，此為濕熱欲去，正虛待復。守前方去黃連、澤蘭，加生黃芪10 g、黃精10 g、生白術10 g、赤芍10 g，以增益氣養陰清熱之功，繼服7劑。3月5日三診:患者諸癥不顯，無特殊不適，舌質淡紅、苔薄白、脈細弦。患者病情改善明顯，此乃藥證相符，效不更方，繼以前方隨證加減，稍作調整。半夏、茯苓改10 g。1個月后復查肝功、血脂未見異常。繼以調治3個月后復查頸動脈彩超，雙側頸動脈CIMT最厚1.0mm，未見斑塊，血流通暢，余未見明顯異常。繼以丸藥鞏固。

按:患者年過七旬，腎精自是不足，辨證為陰傷挾有濕熱，治宜先標后本，以祛濕熱為主同時兼顧陰血，待濕熱去其大半，轉而扶正為主，同時繼以清熱利濕，以祛邪不傷正、扶正不戀邪，在臨床癥狀改善的同時，頸動脈內膜中層厚度和斑塊的消退也與蟲藥搜剔之功密不可分，而改善生活方式對體質的調整和療效的長期維持也功不可沒。

[1]Ross R.Atherosclerosis:an inflammatory disease[J].N Engl J Med，1999，340:115 –126.

[2]黃帝內經素問[M].田代華，整理.北京:人民衛生出版社，2005:85-86.

[3]清·潘楫.醫燈續焰[M].楊維益，點校.北京:人民衛生出版社，1988:275.

[4]黃帝內經靈樞[M].李生紹，陳心智，點校.北京:中醫古籍出版社，1997:44.

[5]唐·楊上善.黃帝內經太素[M].蕭延平，校正;王洪圖，李云，點校.北京:科學技術文獻出版社，2000.

[6]宋·唐慎微.證類本草[M].尚志鈞，點校.北京:華夏出版社，1993:304.