喻昌痰病治則治法初探?

李 瑤,潘桂娟

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所,北京 100700)

喻昌，字嘉言，晚號西昌老人，江西新建(古稱西昌)人，約生于明萬歷十三年(公元1585年)，卒于清康熙三年(公元1664年)，為明末清初著名醫家，著有《寓意草》、《醫門法律》、《尚論篇》、《尚論后篇》等10余部著作。喻昌對痰之病因病機見解獨到，論理生動，臨證治痰靈活巧妙，富于變化，重視平日預防調護，以杜生痰，其治痰思想主要體現在《寓意草》、《醫門法律》兩書中，現就其痰病治則治法分述如下。

1 靜養脾氣，導痰返胃

喻昌宗《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”[1]的理論認識，尤其強調脾胃在痰濁生成及運行過程中的關鍵作用。首先，喻昌認為痰源于飲食水谷，因脾失健運、胃津不行、濕聚而成。其次，喻昌還獨創性地提出痰隨脾氣往返論：“人之食飲太過，而結為痰涎者，每隨脾之健運，而滲灌于經隧，其間往返之機，如海潮然，脾氣行則潮去，脾氣止則潮回。[2]”因此只有當脾氣靜息時，其痰方能從經隧返還于胃中，再經由胃氣上下排出。

基于以上病機認識，喻昌在痰病治療及調護方面提倡靜養脾氣，以導痰返胃，然后可由口而上越，或從腸而下達，即喻昌所謂使“脾氣靜息而予痰以出路”，而靜養脾氣之法宜藥食并調。在用藥方面，喻昌反對過用辛熱之品峻攻痼痰，主張“但取辛熱，微動寒痰，已后止而不用”，否則痰得熱則妄行，脾得熱亦過動不息，使痰有去而無回，加劇病勢。在飲食調養方面，喻昌首先指出午后飲食不消易化生痰濁，因此主張“早食午食而外，但宜休養”，尤忌深夜進食，使脾氣靜息而防止生痰。其次，主張脾虛有痰者在服藥后，應注意節制飲食，避免暴飲暴食，忌肥甘滋膩之品，一則不至于傷脾而再生痰濁，二則能藉藥物所培之脾氣專力化痰。如其所言“白飯香蔬苦茗，便為佳珍，不但滑膩當禁，即粥亦不宜食，以粥飲之，結為痰飲易易耳。不但雜食當禁，即飯食亦宜少減，以脾氣不用以消谷，轉用之消痰，較藥力萬萬耳”。

2 痰成窠囊，從源論治

痰之窠囊說源于宋·許叔微提出的停飲成癖囊“如潦水之有科臼”[3]，并治以蒼術“燥脾以勝濕，崇土以填科臼”。后經朱丹溪發揮為痰之窠囊說，指出“痰挾瘀血，遂成窠囊”[4]，治療亦推崇許叔微之法。明代醫家雖多引朱丹溪之說，但少有發揮。喻昌受許叔微之論啟發，結合自身臨證經驗，對痰之窠囊的病因病機及治則治法進行了深入闡發，頗有創見。

首先，喻昌認為肺與胸膈之窠囊系痰火或痰氣壅盛，沖透肺與胸之膈膜居于其中，日久不散，濁氣漸入，與痰濁互結而成。窠囊形成以后，不僅阻礙氣機、不利呼吸，若復感外邪或飲食情志內傷，臟腑功能失調，致濁氣上犯，觸動窠囊之痰，則發為“鼾齁有聲，頭重耳響，胸背骨間，有如刀刺，涎涕交作，鼻頞酸辛”等癥。

其次，喻昌論述了窠囊之痰的治則治法。因窠囊之形外窄中寬，其中之痰“如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內，生長則易，剝落則難”，故喻昌認為不能任行驅導滌涌之藥，否則不僅痰不能去反而徒傷他臟。應當先治生痰之因，斷絕窠囊之痰的來源，再“逐漸以藥開導其囊，而滌去其痰”。如治療肺之窠囊，雖其痰在肺，而其源在脾，故以治脾為本，“使太陰之權有獨伸而不假敵愾”；其次培養肺氣，使肺金肅降復常而濁氣不升；又安和五臟，靜以馭氣，“使三陰之火不上升，以默杜外援”。而胸膈之窠囊始于痰聚于胃，故必先去胃中之痰，使胃氣不挾痰奔入胸膈，而欲去胃中之痰又以“健脾為先，脾健則新痰不生，其宿痰之在窠囊者，漸漬于胃，而上下分消”。

3 治痰治氣，治氣為本

在痰病治療領域，治痰與治氣的關系一直被歷代醫家廣泛關注與探討，如宋代醫家史堪、嚴用和等主張治痰以順氣為先，提出氣順則痰自下之說；元代王珪、明初醫家劉純認為氣因痰結，應先逐去痰濁，則滯氣自行；明代醫家徐春甫則指出應根據痰氣輕重及病勢緩急情況，而逐痰理氣有所先后。

基于前人的相關認識，喻昌對痰氣關系提出了自身見解，認為痰病“大率痰為標，氣為本”，因此主張先治其氣，“氣順則痰不留，即不治痰而痰自運矣”。但臨證亦需根據具體情況靈活變通，若在痰盛標急的情況下，又宜先治其痰，“痰消則氣自順”。

針對痰病治氣之法，喻昌認為前人未曾言明，導致后學者運用之難，故專門對其進行了闡發。喻昌指出治氣之源有三，一治肺氣，一治胃氣，一治膀胱之氣。因“肺為將帥之官，氣清則嚴肅下行，氣下行則痰之藉為堅城固壘者，方示以暇”。而痰出于胃，胸膈之痰亦必返還于胃，方能經胃順下，若胃氣不和，則痰隨胃氣奔逆于上，故“胃氣和，則胸中之氣亦易下行”。而膀胱位于下焦，為“州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱氣化正常，則空洞善容，而“能吸引胸中之氣下行”。因膀胱為腎之府，故“欲膀胱之氣化，其權尤在于葆腎”，“腎氣不動，則收藏愈固，膀胱得以清靜無為，而膻中之氣，注之不盈矣”。

4 養血豁痰，不宜并施

針對陰血不足、頑痰膠結、補血易滋其痰、祛痰易耗其血的情況，喻昌提出了“養血豁痰，枘鑿不入，先其所急，不宜并施”的原則，并自創“乘機利導之法”治療，可謂深得治痰之妙。

乘機利導法分為三步：首先“以微陽藥開其痰”，使頑痰暫得溫散而又不耗傷氣血，喻昌形容此為“決水轉石”；繼之“以純陰峻投”，乘痰閉暫開之際投以大劑補血之藥，使血氣得生而又不滋其痰涎；最后，待血氣得復，“始加除痰之藥”，此時既可免祛痰傷正之弊，又能藉所生之正氣一舉祛痰。喻昌之乘機利導法重在對祛痰時機與分寸的靈活掌握，對臨證治療血虛痰實之證十分有借鑒價值。

5 治風治痰，先其勝者

喻昌指出，風邪與痰濁每兼夾而為患，故治療時“風勝者先治其風，痰勝者先治其痰，相等則治風兼治痰，此定法也”。而在具體治療時，又因邪氣性質不同、感邪途徑不一，故治法有別。

喻昌指出“風者四時八方之氣，從鼻而入，乃天之氣也。痰者五谷百物之味，從口而入，脾胃之濕所結，乃地之氣也”，故治當從其類而因勢利導，并調理相應臟腑。外風中人從外入內，外濕中人自下而上，故“從外入者以漸而驅之于外，從下上者以漸而驅之于下”。又“肝木主風，脾濕為痰”，故治內風宜平肝木，治痰濕應運脾土。而“內風素勝之人，偏與外風相召；內濕素勝之人，偏與外濕相召”，致內外合邪、寒熱兼夾而成雜合之病，此時“必須用雜合之藥，而隨時令以盡無窮之變”。如冬月水氣歸根，不宜攻治肝膽，但以理脾藥平調，必至春月木旺，始加調肝之藥。又寒月可純事溫補，而春夏秋三時施以溫補則宜少佐清涼之藥，方可無熱病之累。

6 虛實寒熱，治需明辨

喻昌強調臨證治痰應詳辨寒熱虛實情況，辨證選方用藥，為此專門制定了藥禁十條以及醫律三條，以提醒為醫者勿犯虛虛實實之誤。如其反對“心虛神怯妄用辛散，肺虛無氣妄用苦瀉，肝虛氣刺妄用龍薈，脾虛浮腫妄用滾痰，胃虛津竭妄用香燥”[5]，并告誡“腎虛水泛，痰涌氣高，喘急之證，不補其下，反清其上，必致氣脫而死”。

此外，應辨明寒熱虛實真假情況，如風火挾痰上攻，出現目暗耳鳴之證，多似虛證，如誤行溫補則“轉錮其痰，永無出路”。又如喻昌曾治一老者，“形體清瘦，平素多火少痰，邇年內蘊之熱，蒸濕為痰，辛巳夏秋間，濕熱交勝時，忽患右足麻木，冷如冰石。蓋熱極似寒，如暑月反雨冰雹之類。醫者以其足跗之冷也，不細察其為熱極似寒，誤以牛膝、木瓜、防己、加皮、羌獨之屬溫之。甚且認為下元虛憊，誤用附桂河車之屬補之，以火濟火，以熱益熱。由是腫潰出膿水，浸淫數月，踝骨以下，足背指踵，廢而不用。總為誤治而至此極耳”。喻昌指出此“若果寒痰下墜，不過堅凝不散止耳，甚者不過痿痹不仁止耳。何至腫而且潰，黃水淋漓，腐肉穿筋耶”？因此主張斷不可再用辛熱之藥，而應治以甘寒之藥，以杜風消熱、潤燥補虛豁痰為法。

7 正虛痰盛，勿妄吐下

喻昌認為吐下法雖較便捷但易傷正氣，尤其對于正虛有痰者更宜慎用。臨證時應嚴格掌握吐下法的禁忌，臟腑易動者勿妄行涌泄，本非堅積者勿妄行峻攻。

喻昌指出：“涌法正如兵家劫營之法，安危反掌，原屬險道”，即使在治療痰迷心竅、邪盛正衰、不易開散之急證，亦不主張施以涌吐，其認為“以涌藥投之，痰才一動，人即暈去，探之指不得入，咽之氣不能下，藥勢與病勢相扼，轉致連日不蘇。”故其制定了吐禁十二條，即“眩冒昏暈不可吐，氣高氣淺不可吐，積勞未息不可吐，病后新虛不可吐，水道微弱不可吐，病勢險急不可吐，陽虛多汗不可吐，素慣失血不可吐，風雨晦冥不可吐，冬氣閉藏不可吐，多疑少決不可吐，吐后犯戒不可吐”。

對于下法祛痰，喻昌亦十分謹慎，如滾痰丸為王珪所創攻下逐痰名方，歷代醫家用之多有效驗，但喻昌認為其“大損脾胃，且耗胸中氤氳之氣”，尤其脾虛浮腫者更應慎用。對于痰閉竅隧之證，喻昌亦強調勿用下法祛痰，因下法易傷脾氣，反致痰愈窒塞。

綜上所述，重視脾胃是喻昌治痰思想的主要特點，貫穿于其對痰病病因病機認識、臨證治療與預防調護的過程中。喻昌對于痰隨脾氣往返的認識，對痰之窠囊的成因及治法的闡發，對治痰與理氣、養血祛風等治法時機及分寸的把握，無不體現了其對痰病認識的深入透徹及對治痰法運用的純熟巧妙。其在治療虛實夾雜、寒熱錯雜等病機復雜之證的經驗，值得我們細細體會以便于臨證借鑒。

[1] 黃帝內經素問[M].北京：人民衛生出版社,1963:139,140.

[2] 喻嘉言.寓意草[M].上海：上海科學技術出版社,1959:74.

[3] 許叔微.普濟本事方[M].上海：上海科學技術出版社,1959:42.

[4] 朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民衛生出版社,2005:71.

[5] 喻昌.醫門法律[M].太原：山西科學技術出版社,2006:214.