COPD合并肺結核、肺心病的治療體會

厙啟錄 孟偉民

（青海省第四人民醫院，青海 西寧 810000）

COPD合并肺結核、肺心病的治療體會

厙啟錄 孟偉民

（青海省第四人民醫院，青海 西寧 810000）

總結了COPD合并肺結核的治療原則，治療時如何選擇抗結核藥、抗生素、支氣管舒張劑，COPD合并心血管合并癥和COPD合并心血管疾病患者穩定期的治療方案。

COPD；肺結核；肺心病；治療

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是老年人呼吸系統疾病的常見病和多發病，是全球范圍內主要的慢性疾病和老年呼吸性疾病的主要死亡原因。我國結核患者位居世界第二位，且隨著老年結核病的發病率增高及COPD隨年齡的增長合并肺結核的發病率日益增多。老年人結核病發病率增高可能與以下因素有關[1]：①老年人群由于年齡的增長，機體免疫力下降，合并基礎疾病多，而 COPD 所造成的呼吸道反復感染，可進一步降低老年患者呼吸道的免疫功能，從而易感染結核；②部分老年患者以前曾感染過結核桿菌，由于糖皮質激素等多種藥物的使用，使其免疫功能受到抑制，潛伏在體內的結核病灶再次重新活動；③長期吸煙。

COPD合并肺結核的治療原則：①對癥支持治療：積極抗感染、化痰及吸氧治療；糾正貧血及低蛋白血癥，加強營養；應用免疫增強劑，提高免疫功能；維持水、電解質平衡；②抗結核治療：首選不良反應小的藥物，強調個體化用藥，復治患者應根據藥敏試驗或選擇以往未用過的藥物；③積極治療合并癥和并發癥；④嚴格掌握應用糖皮質激素的適應證，盡量以吸入糖皮質激素為主，若需口服或靜脈滴注，療程宜短，避免引起結核感染病灶播散。

1 關于抗結核藥的選擇

老年人抗結核治療仍應遵循“早期、聯合、適量、規律、全程”的原則，主要藥物包括INH、RFP、RFT、EMB、PZA、1321TH等。因復治病例多，故耐藥病例也多。凡是復治病例，需常規行藥敏試驗，對重癥肺結核并發呼吸衰竭應注意是否為多耐藥結核菌（MDRTB）所致的肺結核，確診MDR-TB應根據藥敏試驗。在藥敏試驗未報告之前，可根據以往用藥史，選擇預定方案治療，待藥敏報告結果出來后再酌情調整。由于老年患者肝腎功能減退，代償能力較差，對藥物的耐受性較差，易發生不良反應。且老人血漿白蛋白偏低，游離的藥物濃度偏高，易發生毒副反應。而不得不根據患者的個體情況，采取個體化方案化療。有報道老年COPD合并肺結核病患者以下的抗結核治療方案，取得了較好的治療效果：初治患者2HREZ/4HRE，復治患者3PaRftLfxE/6PaRftE；同時，還建議改口服糖皮質激素治療為吸入性糖皮質激素治療，以減輕激素不良反應。尹洪云[2]等則建議對于復治肺結核病患者給予3Am(Lfx)HREZ/5HRE方案抗結核治療，對于體質差或者估計肝腎功能不能耐受者給予個性化方案抗結核治療，初治為9HR(Rft)E或6HR(Rft)或9HEOfx(Lfx)，復治為9HREOfx(Lfx)方案，并建議藥物劑量隨患者情況而定，不應與年輕人相同。對MDRTB感染不應采用與耐藥品種有交叉耐藥的藥物，以免影響新方案的療效。對結核病患者進行直接督導的短程化療（DOTS），可以提高結核病的治愈率，亦是減少結核并發COPD的重要措施。

2 關于抗生素的使用和選擇

應選擇重點針對革蘭陰性桿菌同時又兼顧陽性菌的廣譜抗生素，同時根據藥敏試驗及時調整用藥方案。由于反復感染，抗生素使用頻繁、種類多，合并真菌感染的患者呈增多趨勢。

3 關于支氣管舒張劑的使用

多種因素可誘發慢性阻塞性肺病的急性加重（AECOPD），盡管支氣管收縮只是引起氣流受限的部分原因，但它是能最快逆轉的因素，因此，支氣管舒張劑在AECOPD的治療中起著重要作用。含β2受體激動劑的吸入制劑慎用于有心血管禁忌證的患者。

4 關于抗炎治療

炎性機制是COPD發病網絡的核心環節，因此，抗炎治療成為COPD治療環節中的首選治療。對于AECOPD患者，短期內口服或靜脈使用糖皮質激素能夠有效改善癥狀、肺功能，并縮短住院時間。

5 控制性氧療

氧療是COPD加重期住院患者的基礎治療。無嚴重合并癥的COPD加重期患者氧療后，應使PaO2＞60 mm Hg或SaO2＞90%。

6 其他藥物治療

6.1 祛痰藥(黏液溶解劑)：應用祛痰藥可有利于氣道引流通暢，改善通氣。氨溴索(沐舒坦)除了促進排痰以外，還可提高抗生素在支氣管分泌物中的濃度，具有抗氧化和抗炎的作用[3]。

6.2 抗氧化劑：COPD氣道炎癥使氧化負荷加重，應用抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸可降低反復加重的頻率。

6.3 免疫調節劑：對降低AECOPD嚴重程度可能具有一定作用，不推薦作常規使用。

7 針對心血管合并癥的治療

7.1 COPD合并肺心病心力衰竭：①祛除誘因；②呼吸支持；③利尿劑的使用：可小劑量聯合應用保鉀和排鉀利尿劑，根據出人量調整劑量。患者往往排痰不暢，應用利尿劑后應加強氣道局部濕化并翻身拍背，促進排痰；④血管擴張劑的使用：硝酸酯類、磷酸二酯酶抑制劑等藥物對于擴張肺動脈具有較好的療效；⑤洋地黃類藥物的使用：應選用起效迅速、排泄快的洋地黃類藥物。

7.2 老年COPD合并左心衰竭：臨床上慢性肺心病患者多表現為右心功能不全，但約20%的患者合并左心功能不全。①利尿劑的應用：COPD并發左心衰竭時病情往往較危重，治療中會遇到許多矛盾，在治療過程中應權衡利弊，適度利尿；②補充膠體液問題：COPD并發左心衰竭時常有低蛋白血癥，治療時應注意補充白蛋白或血漿，但白蛋白、血漿擴容效果顯著，易誘發或加重左心衰竭；③關于使用血管擴張劑問題：可選用硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可降低心臟前后負荷，改善心肌供血，降低肺動脈壓。

8 COPD合并心血管疾病患者穩定期的治療

8.1 教育與管理：包括戒煙、呼吸鍛煉、營養支持、精神治療、避免急性加重的誘發因素、必要時注射流感疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、定期隨訪等。

8.2 支氣管舒張劑的使用：短期按需應用可緩解癥狀，長期規則應用可預防和減輕癥狀。首選吸入治療。包括以下三類：①β2受體激動劑，短效β2受體激動劑主要用于臨時緩解癥狀；長效β1受體激動劑可長期規則使用，與短效受體激動劑相比，更為有效，也更方便。但心血管疾病癥狀控制不佳的患者應慎用含β2受體激動劑的吸入制劑；②抗膽堿藥，以肺氣腫為主型的COPD合并心血管疾病患者推薦使用，或者長期吸入ICS+LABA患者癥狀控制不佳者可加用抗膽堿藥；③茶堿類，老年人應小劑量使用，心血管疾病癥狀控制不佳者不推薦使用。

8.3 糖皮質激素的使用：皮質激素可抑制氣道黏膜炎癥，減少微血管的滲漏和舒張支氣管平滑肌。但由于它可顯著抑制機體的免疫反應，結核病的治療極為不利，故在肺結核并發呼吸衰竭時，應盡量避免靜脈使用皮質激素。長期規律吸入激素只適用于FEV1＜50%預計值且有臨床癥狀及病情反復加重的COPD患者。推薦聯合使用吸入激素和長效β2受體激動劑(即ICS+LABA)，現有兩種制劑：沙美特羅替卡松(舒利迭)和布地奈德福莫特羅(信必可都保)。近期也有證據表明，對于中度患者使用舒利迭50/500可以有效控制癥狀，減少急性加重，提高生活質量，延緩肺功能下降等。

8.4 其他藥物治療：包括控制心血管疾病的癥狀、祛痰、抗氧化、免疫調節、中醫藥治療。

8.5 氧療：長期家庭氧療(LTOT)應在Ⅳ級極重度COPD患者應用，以使患者在海平面水平、靜息狀態下PaO2≥60 mm Hg和(或)使SaO2升至90%。

綜上所述，雖然在COPD合并肺結核病的診治方面取得了一定的進展，但是在其診斷與治療上仍然存在許多困難，對于長期患有COPD患者，臨床醫師應提高其可能會并發肺結核病的意識，加強對老年COPD患者的結核病篩查，對于確診患有肺結核病的COPD患者，應根據患者的具體情況制定有效的個性化抗結核治療方案，以提高患者的依從性及抗結核治療方案的可行性，并加強藥物不良反應的監測及肝腎功能的檢測。

[1] 張秀蓮,蔣勝華.老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結核的早期診斷及治療探討[J].臨床肺科雜志,2011,16(1):67-68.

[2] 尹洪云.老年人肺結核125例臨床分析[J].中華老年醫學雜志, 2012,31(5):412-413.

[3] 何國鈞,肖和平.抗結核藥物的研究進展[J].中華結核和呼吸雜志, 2013,36(8):621-625.

R563.8；R521；R541.5

A

1671-8194（2014）29-0384-02