鼻內鏡下全組鼻竇炎1028例手術治療的臨床體會

黃立高周光耀劉 翠楊 林

（1 成都仁品耳鼻喉專科醫院，四川 成都 610072；2 四川大學華西醫院耳鼻喉科，四川 成都 610072）

鼻內鏡下全組鼻竇炎1028例手術治療的臨床體會

黃立高1周光耀2劉 翠1楊 林1

（1 成都仁品耳鼻喉專科醫院，四川 成都 610072；2 四川大學華西醫院耳鼻喉科，四川 成都 610072）

目的探討功能性鼻內鏡鼻竇手術(FESS)治療鼻竇炎、鼻息肉的臨床效果及如何更有效進行圍手術期的處理。方法回顧分析我院近3年來收治慢性全組鼻竇炎患者1028例，均行功能性鼻內鏡鼻竇手術，根據1997年海口標準[1]評定治療效果。結果所有病例隨訪6～12個月。痊愈894例，占86.9%；有效105例，占10.2%；無效（復發）29例，占2.8%；手術并發癥：眶紙樣板損傷5例；術后鼻腔廣泛粘連31例；術后繼發性出血8例，腦脊液鼻漏1例并即行修補后痊愈、無眶內容物損傷，視神經損傷等嚴重并發癥發生。結論功能性鼻內鏡鼻竇手術為目前治療鼻竇炎、鼻息肉主要方法。具有組織創傷小，治愈率高，復發率低等優點，但少數患者術后換藥時間長，給患者帶來不便。

全組鼻竇炎；鼻內鏡；手術

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2009年1月至2011年3月在鼻內鏡下施行全組鼻竇炎手術1028例。其中最大年齡89歲，最小年齡17歲，男性721例；女性307例。所有病例都經鼻內鏡檢查和鼻部CT冠狀位、水平位檢查確診，并有超過2個月以上的藥物治療史，患者全部住院治療，一般術后5 d出院，1周來院門診復診。術后第1個月每周來院復診一次，共4次，第2個月每2周一次，第3個月以后每月1次至半年，半年后醫師根據恢復情況酌情確定復診時間，所有患者觀察6個月以上。

1.2 器械準備：Wolf鼻內鏡手術系統；美敦力動力切割系統；鼻部專用單極電凝；低溫等離子消融系統；海扶聚焦超聲刀（重慶海扶HIFU技術有限公司生產）等。

1.3 手術方法：①麻醉方式：全麻患者一般采用吸入法插管麻醉；局麻患者采用1%丁卡因及0.1%腎上腺素紗條作鼻腔黏膜表面麻醉及血管收縮，1%利多卡因作鼻腔蝶腭神經節阻滯＋切口局部浸潤麻醉。②手術方式：一般采用Messerklinger術式，部分病例采用Wigand術式。鼻內鏡下常規單純鼻竇開放術186例；同時行鼻中隔偏曲黏膜下矯正術272例；鼻竇開放術+鼻中隔偏曲黏膜下矯正術+過敏性鼻炎超聲聚焦刀治療220例；鼻竇開放術+鼻中隔黏膜下矯正術+中、下鼻甲塑外移，骨質增生黏膜下部分切除術350例；18歲以下青少年鼻竇炎伴中、下鼻甲肥大摒棄切除術，均改用低溫等離子消融術310例。

2 結 果

療效評估方法：根據患者復診情況及電話回訪情況綜合統計。參照我國1997年11月在海口制定的“慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分型分期及內鏡鼻竇手術療效評定標準”[1]。術后半年以后內鏡檢查術腔基本上皮化，通氣良好，無明顯分泌物；鼻竇CT復診未見明顯陰影；患者主訴癥狀消失與否為依據，痊愈894例，占86.9%；有效105例，占10.2%；無效（復發）29例，占2.8%。手術并發癥：眶紙樣板損傷5例；術后鼻腔廣泛粘連31例；術后繼發性出血8例，腦脊液鼻漏1例患者并即行修補后痊愈；無鼻中隔穿孔，內直肌損傷，無眶內容物損傷，視神經損傷等嚴重并發癥發生。

3 討 論

Danielsen認為：慢性鼻竇炎的發生發展是多因素作用的結果，這些因素包括全身因素（變態反應、先天性黏膜纖毛運動障礙、免疫功能低下、神經內分泌性失調）、局部因素（獲得性黏膜纖毛運動障礙、鼻內結構異常或增生物），和環境因素（感染、環境污染、鼻內用藥損害、外傷）等。這些因素可直接或間接發生作用，亦可互相協同、重疊發生作用，使黏膜炎癥復雜而遷延[2]。傳統手術治療鼻竇炎、鼻息肉，因受手術局限性影響，效果一般較差，復發率高，手術并發癥多。鼻內鏡鼻竇手術是近二十年來鼻外科學的重大進展，它使慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療水平有了明顯提高[3]。現就我們開展功能性鼻內鏡鼻竇手術(FESS)的體會討論如下。

3.1 術前準備：充分的術前準備是手術成功的基礎。常規鼻內鏡檢查、鼻竇冠狀位及水平位CT掃描檢查，認真讀片，了解病變范圍、程度、解剖結構變異、合理制定手術方案。全身使用抗生素5～7 d，能有效控制炎癥，減輕術后炎性反應，減少術中出血，促進創面愈合，提高治愈率。對合并有變態反應鼻炎、鼻息肉患者，給予局部用唐皮質激素治療，有明顯效果。

3.2 中鼻甲的處理：中鼻甲在解剖及鼻腔生理功能方面有著重要作用，也是鼻竇手術的重要解剖參考標志。正確處理中鼻甲對避免發生并發癥及術后鼻腔生理功能恢復有重要影響。術中盡量保留中鼻甲的完整性，對肥大、水腫、息肉樣變的中鼻甲，可在其游離緣外側及下面作部分切除。泡性中鼻甲可于中間作縱行劈開后切除外側部分，較小者也可作鉗夾處理。反向中鼻甲予以矯正或部分切除。注意保護中鼻甲基板，以保護其穩定性，防止術后漂移、粘連，影響手術效果。

3.3 鼻中隔偏曲的處理：鼻中隔偏曲特別是高位偏曲或前部偏曲，不但與鼻竇炎的發病密切相關，而且在鼻內鏡手術中妨礙手術操作，增加手術和術后術腔清理難度，增加術后鼻腔粘連機會，它能使術中被保留的中鼻甲外移與術腔外側壁粘連，或直接與中鼻甲發生粘連，因此應同期在鼻內鏡下對偏曲的鼻中隔給予矯正。

3.4 竇腔的處理：切除鉤突是手術的第一步，也是手術成功關鍵的一步，鉤突切除要完全，為下一步開放竇腔奠定基礎，優其尾端要徹底，否則竇口開放困難，引流不通暢。竇腔內息肉、囊腫應徹底摘除，水腫、增厚的黏膜可予以保留，只要竇腔引流通暢，病變黏膜大多可以恢復正常。

3.5 下鼻甲的處理：對于廣泛息肉樣變的下鼻甲可以采用動力系統切除下鼻甲的外側部分保留內側緣，有骨質增生的應行黏膜下骨質部分切除，鼻道狹窄的應骨折外移以4 mm鼻內鏡自由通過為度，黏膜增生肥厚的可采用低溫等離子刀作黏膜下消融。

3.6 術后處理：結合我們醫院的實際情況對慢性鼻竇炎患者施行功能性內鏡鼻竇手術后的術后處理流程進行了必要的規范，以期使患者達到最佳的治療效果。處理方法：①一般處理：術后囑患者仰臥。禁止用力擤鼻，特別是懷疑有紙樣板損傷時，以免引起眶內氣腫形成。②術腔填塞：鼻內鏡手術后鼻腔填塞問題一直存有爭議，但如果無活動性出血，最好不行手術后鼻腔填塞。藻巴鈣敷料非常適宜于鼻內鏡手術后的術腔填塞。術后第2天即可取出，患者無明顯的不適感，所有病例抽后均無明顯活動性出血，我們認為術后鼻腔填塞時間48 h已經足夠。③術后藥物治療：術后常規應用抗生素靜脈點滴(炎癥較重或術中出血較多需輸液時)，鼻息肉特別是彌漫性鼻息肉病患者鼻腔應使用鼻腔局部應用的糖皮質激素作為常規治療；對于合并變應性鼻炎的患者，還應適量加用抗組胺藥。④術腔沖洗：適當的術腔沖洗有利于清除鼻腔內陳舊性出血及結痂。過去我們常規應用的沖洗液是生理鹽水加適量抗生素及糖皮質激素。但是患者反映操作不方便特別是小孩，因而我院現統一使用鼻腔沖洗器沖洗，并輔以中成藥，收到非常理想的效果。⑤術后鼻腔清理：術后鼻腔分泌物，特別是血塊可促進肉芽組織形成，并導致鼻腔粘連。因此，術后鼻腔清理非常重要。術后第1天抽出鼻內紗條后，即應進行鼻腔清理，對于鼻腔沖洗無法沖出的干痂必須進行徹底的清除。鼻腔清理均應在鼻內鏡下進行，動作要細致，不能再造成新的損傷。一般的清理不必進行表面麻醉，但進行上頜竇及額隱窩清理時，一般需要進行適量的表面麻醉。從術后第1天開始每天進行鼻腔清理，直至第5天患者出院，出院后第1個月每周1次，第2個月每2周1次，以后每月1次至術腔上皮化完成。

3.7 手術并發癥及復發原因探討：①技術不熟練，操作準確性差，病灶清除不徹底。②黏膜病變廣泛或伴變態反應性疾病。③有多次手術史，解剖標志不清。④術后隨訪換藥不及時，處理不恰當等。

總之，功能性鼻內鏡鼻竇手術(FESS)是在徹底清除病變的前提下，最大限度保留了器官結構功能，療效確切，治愈率高，已廣泛應用于臨床。只要術前準備充分，手術操作謹慎，病變處理恰當，術后隨訪換藥及時，勻能達到預期的手術目的。

[1] 中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型、分期及內鏡鼻竇手術療效評定標準[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134-135.

[2] 韓德民.鼻內鏡外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:189-197.

[3] 許庚,唐學慧,史劍波,等.經鼻內鏡鼻竇手術[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1991,26(5):222-224.

R765.4

B

1671-8194（2014）29-0274-02