食管、賁門癌術后吻合口瘺14例分析

沈朝輝 沈小娟

（詔安縣醫院腫瘤外科，福建 漳州 363500）

食管、賁門癌術后吻合口瘺14例分析

沈朝輝 沈小娟

（詔安縣醫院腫瘤外科，福建 漳州 363500）

目的探討食管癌賁門癌手術切除后并發吻合口瘺的臨床特點、治療及預防方法。方法對1998年至2014年間我院外科食管癌賁門癌手術切除后并發吻合口瘺的14例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果根據患者的臨床表現和實驗室、影像學檢查可以確診，并決定治療方案；11例患者保守治療，5例死亡；3例行手術治療，2例死亡。結論食管癌賁門癌切除術后吻合口瘺與多種因素有關；吻合口瘺的早期診斷主要依據患者的臨床表現；吻合口瘺的治療根據不同情況分別采取保守治療、修補術、吻合口重建術；精細的吻合技巧，熟練輕柔的操作，最大限度地創造有利愈合的條件，是預防吻合口瘺的決定性因素。

食管腫瘤；賁門癌；吻合口瘺；臨床研究

在食管癌、賁門癌的外科治療中，吻合口瘺是術后最嚴重、最主要的并發癥之一，也是手術死亡的主要原因。國內有關文獻報道吻合口瘺的發生率在8%～13%之間，其病死率約為50%。我院1998年1月至2014年1月共手術切除食管癌、賁門癌416例，術后并發吻合口瘺14例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：賁門癌術后吻合口瘺5例，食管癌術后吻合口瘺9例；男8例，女6例；年齡44～81歲，中位年齡65歲；鱗癌9例，腺癌5例：腫瘤均為Ⅲ～Ⅳ期，腫瘤長徑為3～8 cm；吻合口瘺發生時間為早期瘺（4 d內）4例，均為胸內吻合口瘺，中期瘺（4～14 d）8例，其中3例為胸內吻合口瘺，5例為頸部吻合口瘺，后期瘺（14 d后）2例，為胸內吻合口瘺。

1.2 手術方法：賁門癌均經左側進胸，腫瘤切除后，行主動脈弓下食管胃吻合術。食管癌經左胸手術3例，經右胸6例，腫瘤切除后，行頸部食管胃吻合6例，主動脈弓上吻合3例，胸內吻合采用管形吻合器吻合，頸部采用手工雙層吻合法。

1.3 臨床表現：吻合口瘺的最先表現為胸悶、胸痛、煩躁不安和呼吸困難等癥狀，有胸引流管者，管內可見異常引流物（胸腔引流液顏色變黑、較前加深或進食后出現食物殘渣），隨后出現持續性高熱，體溫高達39 ℃左右，不易被控制，最后發生全身中毒癥狀。如乏力、心慌或休克狀態。查體時患側呼吸音明顯降低或消失，心率加快。胸片顯示氣胸或液氣胸。口服稀鋇劑，可見鋇劑漏入胸腔。血常規示血象升高，中性粒細胞計數及分類升高，核左移。口服美藍后可以抽出藍色胸液。

1.4 治療方法：根據吻合口瘺發生的時間及瘺的大小、部位，分別采取保守治療或手術治療。①保守治療：適用于瘺發生時間較晚、頸部吻合口瘺及瘺口較小的患者。一經確診，處理方法如下：a.立即禁食，持續胃腸減壓；b.充分引流，保持引流管通暢。引流管位置不當者即予調整或重新放置。引流管拔除者，立即行胸腔閉式引流術；c.補充營養，補給足量的葡萄糖、脂肪、蛋白質、維生素及微量元素或輸入新鮮血或血漿，必要時行空腸造瘺；d.合理使用抗生素，給予大劑量廣譜、高效抗生素以控制感染；e.穩定水、電解質及酸堿平衡。②二次開胸手術治療：適用于較大的較早的胸內吻合口瘺以及患者一般情況好的病例。根據具體的情況采用大網膜、胸膜片覆蓋修補術或食管胃插入式再吻合術。

1.5 預后：保守治療11例。死亡5例；手術治療3例，死亡2例。

2 討 論

伴隨著社會生活條件的不斷改善，人們健康問題變得更加嚴重，各類疾病發生率持續上升而增加了臨床治療難度。為了改變早期臨床治療方式的諸多問題，必須要對患者采取更加先進的手術治療方式，從而維持病癥的有效恢復。食管癌、賁門癌是消化系統組織比較嚴重的癌癥疾病，其在治療過程中不僅對醫師操作流程提出了嚴格要求，對手術方法本身也有相關的治療治標[1-3]。臨床手術切除是治療的常用方式，但是由于多種因素干擾下，手術后吻合口瘺發生率顯著提升，對患者癥狀恢復造成了諸多不利的影響[4-9]。從臨床治療效果角度考慮，必須要對吻合口瘺采取可行的治療方式。臨床處理食管癌、賁門癌等切除術前后，要深入分析吻合口瘺的影響因素[10]，根據每一例患者的實際情況，提出科學的診斷與治療方式。

2.1 影響食管吻合口瘺的因素

2.1.1 食管替代物的選擇：近年來臨床發現吻合口瘺的病例數持續增多，對食管替代物研究層次更加深入，這往往是造成吻合口瘺的主要因素[11-13]。對于人體消化系統來說，主要食管替代物包括：胃、空腸、結腸等每一種器官組織都有著不同的作用[14-20]。總體來說，很多食管賁門癌手術患者的替代器官選擇胃，這是由于胃部的血流量比較充足，可以為手術創造良好的條件，僅僅要重新建立1個吻合口便能滿足手術要求。相比之下，空腸、結腸等有著明顯的不足，其容易破壞手術的協調性，由于可用長度、耐酸性等標準達不到要求，臨床很少選用這2種替代物。國外已有專家對食管替代物進行了深入探討，Moorehead抽取了760例患者資料，對各種替代物食管重建情況展開對比，三種食管替代物缺血率胃＜空腸＜結腸，分別為1%、11.3%、13.3%，胃的缺血率最低。因此，臨床選擇胃是比較科學的，對患者術后健康恢復也大有幫助。國內醫學研究同樣說明，選擇胃作為食管替代物，既可以減小消化系統的血供輸壓力[21-25]，也能夠協調各個器官之間的組織功能，維持血供的持續性[26-29]。

2.1.2 吻合口位置：吻合口瘺與患者手術吻合位置有很大關聯性，這不僅影響了吻合口最終的恢復效果，對其手術方式調整也有決定性作用。臨床發現，患者病變位置狀況及實際手術方案，都要根據吻合口位置進行選擇。不同手術方式的吻合口位置也不一樣，比如，吻合口位于胸內的手術方式：左胸一切口（Sweet）、右胸+上腹（Ivor Lewis）等；吻合口位于頸部的手術方式：經食管裂孔途徑、左胸+ 頸部兩切口及頸胸腹三切口（McKeown）等。數據顯示，頸部、胸內等吻合口位置相比叫，頸部發生吻合口瘺的概率更高，一般在10%～15%，而胸內吻合口僅有5%左右的發生率。文獻資料顯示，這是由于胸內的張力大小、移動距離、血供狀態等差異性，造成胸骨內外結構協調性失衡。

2.1.3 吻合方式：吻合口瘺是現代社會群體比較多件的消化性疾病，醫院消化內科診治的主要病癥之一，由于吻合口瘺會造成多方面的疼痛感，若不及時處理會影響到良好的生活及工作狀態。臨床對吻合口瘺采取內鏡檢查以確定病情，根據檢查結果采取可行的醫療方式，為治療工作提供可靠的指導依據。吻合口瘺患者接受飲食治療對胃具有保護作用，避免飲食不當造成的組織功能受損。根據臨床診治情況，吻合口瘺發生率與治療期間采用的吻合方式有關聯，這是由于食管賁門癌手術吻合方法與患者實際病況不統一所致。當前，手術吻合方式包括：手工吻合、器械吻合、手工與器械綜合等3種。如果手術醫師選擇的方法不合理，對術后吻合效果有直接性影響，這也是造成吻合口瘺的關鍵因素。①手工吻合：臨床手術采用手工吻合方式比較普遍，其適用于多個方面的手術切除處理，為患者提供了更加穩定的治療效果。臨床所用手工吻合方式主要有：單層縫合與雙側縫合、可吸收線縫合與不可吸收線縫合、連續縫合與間斷縫合等，醫師根據病治療使用要求選擇對應吻合方式。食管賁門癌手術患者中，由于食管沒有漿膜層而引起了諸多風險，主要是外部縱行肌層難以承受切口縫線的牽拉力，極有可能出現撕脫現象，這是造成后吻合口瘺的一大因素。國外醫學研究指出，手工吻合操作中發生吻合口瘺的概率較低，通常在0.5%～1%，這種方式相對穩定。國內臨床專家研究說明，倒置胃管食管重建術可以保持胃部功能的正常性，但這種手術縫合面過大，手術吻合口瘺的發生率偏高，為了保證臨床治療的安全系數，這類方式已經很少使用。②器械吻合：隨著醫療科學技術的快速發展，各種醫療器械在臨床手術中得到普及應用，器械吻合是手術技術改良的一部分，這與醫療設備使用是密切相關的。當前，器械吻合在食管吻合中使用時間超過20年，手術器械具有多方面的使用特點，操作便捷、手術簡單、并發率低等。但這種吻合用于頸部患者比較困難，早期臨床醫學數據顯示，器械吻合時瘺的發生率達13%以上。③器械吻合結合手工縫合：單一吻合方式已經難以符合患者治療需求，這是臨床疾病復雜化轉變的必然趨勢，為了適應新醫療技術的應用要求，臨床采用器械吻合、手工縫合等兩種方法，把二者綜合應用起來完成吻合處理。通常，選擇食管、胃側側吻合等兩種方法，根據患者手術需要進行適當地整合，多數臨床醫師表明這種方式具有簡單、易操作等特點。Orringer指出，器械吻合與手工縫合起來，吻合口瘺的發生率在3%以內，相對而言發生率較低。Beitler等在研究中，根據隨機抽取的研究對象，指出二者結合起來使用，吻合口發生率沒有太大的差別，這些要根據患者實況而定。總之，無論是采用器械吻合貨手工縫合，其瘺的發生率都會有所減小，主治醫師要結合個人治療經驗進行選擇。

2.1.4 吻合口血運：缺血是造成吻合口瘺的常見因素之一，這也是臨床治療中不可避免的風險，集中表現為食管替代物缺血。因手術操作流程里的過度牽拉，食管替代物張力大小超出標準范圍，最終引起胃部組織結構受損而出現缺血。Murikami等采用胃左動脈及胃短動脈與頸橫動脈吻合等措施，維持了吻合口供血的穩定性，避免了吻合口瘺的發生率。此外，一些專家指出在醫療器械的輔助下，對胃部進行結扎處理，提高胃左動脈的應用功能。例如，Nguyen在腹腔鏡下對胃左動脈進行結扎，持續缺血處理之后完成切除重建術，所選10例患者中為出現瘺。H lscher 等在結扎胃之后，于7 d進行食管切除重建，持續回訪調查2個月，20例同樣無1例出現瘺。

2.1.5 術前誘導治療：對患者做出術前誘導治療，可以提升術后吻合口瘺的防治率，盡量避免吻合口瘺的發生，降低了手術治療操作的風險性。盡管學術界與有些學者反對這一做法，認為輔助治療無法控制吻合口瘺的發生，但很多研究者對此表示不支持。主要觀點認為，食管癌、賁門癌患者在接受放射治療之后，手術切除是的吻合口瘺率較高，這多數是因為癌癥晚期身體健康狀況所致，患者本身身體承受手術能力減弱，加上化療對食管替代物的影響，最終造成了吻合口瘺的出現。

2.2 吻合口瘺的診斷：近年來國內外食管癌、賁門癌發生率持續上升，嚴重威脅了患者的身心健康，做好疾病診斷與治療工作，能夠提升手術治療的有效性。吻合口瘺在切除手術中是比較普遍的，為患者提供治療服務過程中，也伴有各種并發癥的風險性。從臨床診斷情況看，吻合口瘺主要表現為胸腔感染等問題。正常情況下，手術14 d左右，患者會出現一些突發性的癥狀，例如：發熱、呼吸急促、脈率過高等，這些都是吻合口瘺發生的前期癥狀。可借助X線檢查，若發現患者存在液氣胸、胸液有殘渣等問題，則基本可以判定為吻合口瘺。

2.3 吻合口瘺的治療：鑒于吻合口瘺的危害性，臨床發現后要及時采取措施處理，為患者提供專業的治療服務，促進吻合口瘺的有效恢復。結合筆者的工作經驗，本次治療措施包括：①觀察。對每一位患者做好詳細的觀察工作，實時掌握病況恢復撞他，對吻合口瘺做好及時處理準備。按照現有的治療方案，既要有早期治療處理工作，也要對吻合口瘺預后采取相應措施，避免各類感染風險的發生。例如，膿胸、呼吸困難等，都是防治的關鍵[30-33]。②技術。治療技術是決定吻合口瘺處理的關鍵要素，采取先進技術處理吻合口瘺是提高處理效率的重點，這要求醫務人員持續觀察患者的病況。比如，對術后早期出現胸內吻合口瘺的患者，要根據瘺口的大小行執行處理技術。

2.4 吻合口瘺的預防：食管癌、賁門癌是臨床治療的難點疾病，因患者癥狀復雜且病況診斷難度大，往往給手術治療帶來了較高的難度。手術過程中，為了降低吻合口瘺的發生率，還要做好相應的預防工作，掌握熟練的手術操作技巧，控制吻合口瘺的發生率。主要預防方法：①手術方法。根據臨床手術醫療標準控制手術方法，按照手術指證執行操作方案。比如，嚴格控制手術切除范圍，重建方法要根據患者生理特點而定。結合食管癌根治措施，食管中上段癌都采取頸部食管胃吻合。②血供。維持吻合口血供的持續性，食管無漿膜，吻合口上緣食管不宜游離過長。在縫扎過程中，選擇最合適的針線，保持動作輕柔，防止吻合口出現血腫。

[1] Orringer MB,Marshall B,Iannettoni MD.Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements[J].AnnSurg,1999,230(3) : 392-400.

[2] Moorehead RJ,Wong J.Gangrene in esophageal substitutes afterresection and bypass procedures for carcinoma of the esophagus[J].Hepatogastroenterology,1990,37(4) : 364-367.

[3] 張燦斌,李簡,鄭建,等.胃管成形術在食管重建中的可行性研究[J].河南科技大學學報: 醫學版,2005,23(3) : 175.

[4] 彭林,韓泳濤,謝天鵬,等.管胃和全胃重建食管的隨機對照研究[J].中國腫瘤臨床,2009,36(19) : 1125-1131.

[5] Lee Y,Fujita H,Yamana H,et al.Factors affecting leakage followingesophageal anastomosis[J].Surg Today,1994,24(1) : 24-29.

[6] Whooley BP,Law S,Alexandrou A,et al.Critical appraisal of thesignificance of intrathoracic anastomotic leakage after esophagectomyfor cancer[J].Am J Surg,2001,181(3) : 198-203.

[7] Martin LW,Swisher SG,Hofstetter W,et al.Intrathoracic leaks followingesophagectomy are no longer associated with increased mortality[J].Ann Surg,2005,242(3) : 392-402.

[8] Mathisen DJ,Grillo HC,Wilkins Jr EW,et al.Transthoracic esophagectomy:a safe approach to carcinoma of the esophagus[J]. AnnThorac Surg,1988,45(2) : 137-143.

[9] Heitmiller RF,Fischer A,Liddicoat JR.Cervical esoph-agogastricanastomosis: results following esophagectomy for carcinoma[J]. Dis Esophagus,1999,12(4) : 264-269.

[10] 劉琨,張廣忖,蔡振杰.隧道式食管胃吻合術[J].中華外科學雜志, 1983,21(8) : 458-459.

[11] Bardini R,Asolati M,Ruol A,et al.Anastomosis[J].World J Surg, 1994,18(3) : 373-378.

[12] Collard JM,Romagnoli R,Goncette L,et al.Terminalized semimechanicalside-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy[J].Ann Thorac Surg,1998,65(3) : 814-817.

[13] Orringer MB,Marshall B,Iannettoni MD.Eliminating the cervicalesophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2000,119(2) : 277-288.

[14] Beitler AL,Urschel JD.Comparison of stapled and hand-sewn esophagogastricanastomoses[J].Am J Surg,1998,175(4) :337-340.

[15] Iannettoni MD,Whyte RI,Orringer MB.Catastrophic complicationsof the cervical esophagogastric anastomosis [J].J Thorac Cardiovasc Surg,1995,110(5) : 1493-1500.

[16] Murakami M,Sugiyama A,Ikegami T,et al.Revascularization singthe short gastric vessels of the gastric tube after subtotal esophagectomyfor intrathoracic esophageal carcinoma[J].J Am Coll Surg,2000,190(1) : 71-77.

[17] Nguyen NT,Longoria M,Sabio A,et al.Preoperative laparoscopicligation of the left gastric vessels in preparation for esophagectomy[J].Ann Thorac Surg,2006,81(6) : 2318-2320.

[18] H lscher AH,Schneider PM,Gutschow C,et al.Laparoscopic ischemicconditioning of stomach for esophageal replacement[J]. Ann Surg,2007,245(2) : 241-246.

[19] Karl R C,Schreiber R,Boulware D,et al.Factors affecting morbidity,mortality,and survival in patients undergoing Ivor Lewis esophagogastrectomy[J].Ann Surg,2000,231(5) : 635-643.

[20] Peracchia A,Bardini R,Ruol A,et al.Esophagovisceral anastomoticleak. A prospective statistical study of predisposing factors[J].JThorac Cardiovasc Surg,1988,95(4) : 685-691.

[21] Tirnaksiz MB,Deschamps C,Allen MS,et al.Effectiveness ofscreening aqueous contrast swallow in detecting clinically significantanastomotic leaks after esophagectomy[J].Eur Surg Res,2005,37(2) : 123-128.

[22] Ghahremani GG,Gore RM.Radiologic evaluation of the esophagus[M]//Shields TW,LoCicero J,Ponn RB.General thoracic surgery[M].Philadelphia Lippincott:Williams and Wilkins,2000: 1651-1661.

[23] Strauss C,Mal F,Perniceni T,et al.Computed tomography versuswater-soluble contrast swallow in the detection of intrathoracicanastomotic leak complica-ting esophagogastrectomy ( Ivor Lewis) [J].Ann Surg,2010,251(4) : 647-651.

[24] Iannettoni MD,Whyte RI,Orringer MB.Catastrophic complicationsof the cervical esophagogastric anastomosis [J].J Thorac Cardiovasc Surg,1995,110(5) : 1493-1500.

[25] Jorgensen JO,Hunt DR.Endoscopic drainage of esophageal sutureline leaks[J].Am J Surg,1993,165(3) : 362 -364.

[26] Dai YY,Gretschel S,Dudeck O,et al.Treatment of oesophagealanastomotic leaks by temporary stenting with self-expanding plasticstents[J].Br J Surg,2009,96(8) : 887-891.

[27] Tuebergen D,Rijcken E,Mennigen R,et al.Treatment of thoracicesophageal anastomotic leaks and esophageal perforations with endoluminalstents: Efficacy and current limitations[J].J Gastrointest Surg,2008,12(7):1168-1176.

[28] Honkoop P,Siersema PD,Tilanus HW,et al.Benign anastomoticstrictures after transhiatal esophagectomy and cervical esophagogastrostomy: risk factors and management[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111(6) : 1141-1146.

[29] 劉錕.手術學全集胸外科卷[M].北京:人民軍醫出版社,1997:335.

[30] 孫成孚.黃家駟外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2000:1487.

[31] 李大坤,白林,張桂蘭.食管癌術后胸內吻合口瘺的與處理[J].河南腫瘤學雜志,1998,11(3):242.

[32] Law SY,Fok M,Chu KM,et a1.Comparison of hand—sewn andstapled esophagogastrie anastomosjs after esophageal resection forcancer[J]. Ann Surg,1997,226(2):169.

[33] 張偉峰.支架置入治療食管癌術后吻合口瘺5例[J].實用醫學雜志, 2005,21(20):2287-2289.

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1671-8194（2014）29-0254-03