股骨骨折長柄Gamma釘固定手術治療與臨床研究

于 健

（遼寧省鞍山市第三人民醫院，遼寧 鞍山 114031）

股骨骨折長柄Gamma釘固定手術治療與臨床研究

于 健

（遼寧省鞍山市第三人民醫院，遼寧 鞍山 114031）

目的研究長柄Gamma釘治療復雜股骨骨折的臨床療效，分析術中、術后并發癥的發生原因和預防方法。方法將2010年1月至2011年12月所收治的18例復雜股骨骨折行長柄Gamma釘固定治療。結果所有病例隨訪9～15個月，平均12個月，18例病例骨折均臨床愈合，且未見近期、遠期并發癥。結論長柄Gamma釘可有效治療股骨復雜骨折，正確的操作方法與手術技巧可預防大部分并發癥的發生。

股骨骨折；骨折固定術；Gamma釘

復雜股骨骨折是指股骨骨干骨折合并同側股骨頸或粗隆間骨折及粗隆下粉碎骨折[1,2]。以往的治療方法常因遺留髖內翻、股骨短縮等并發癥而致療效不佳。我院自2010年1月至2011年12月對18例復雜股骨骨折患者行長柄Gamma釘內固定治療，療效滿意，報道結果，同時分析有關并發癥的發生原因和預防方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：18例患者中男12例，女6例，年齡31～80歲，平均年齡55.3歲。病例類型：粗隆下粉碎骨折6例，粗隆間粉碎骨折合并股骨上段骨折8例，股骨頸骨折合并股骨上段粉碎骨折4例。14例病例為車禍傷，4例為高空墜落。長柄Gamma釘及相應配套器械由我國江蘇武進第三醫療器械公司生產。長柄Gamma釘主釘長度為300～600 mm，近端直徑17 mm，遠端直徑11 mm或12 mm，彎曲角度4°，拉力螺釘長度為80～120 mm，拉力螺釘角度為130°。

1.2 手術方法：連續硬膜外麻醉或全麻下仰臥于骨科牽引床，牽引復位滿意后患肢輕度內旋，患膝屈曲，健肢外展，大粗隆頂點向近端水平切口，長6 cm左右，分離后顯露大粗隆頂點，選其前1/3和后2/3交界處為進釘點，骨錐穿透皮質后插入導針，適當擴髓。將選好的Gamma釘與連接器固定，沿導針將Gamma釘推入髓腔，主釘穿過骨折遠端、同時釘位置滿意后，拔除導針，在拉力螺釘導向器、定位器幫助下插入拉力螺釘導針，透視見位置滿意后擴髓，擰入拉力螺釘。最后在遠端瞄準器的導引下置入遠端鎖釘，關閉切口。

1.3 術后處置：術后4周后保護性負重，術后8～12周拍片見有骨痂形成后完全負重。

2 結 果

2.1 18例病例中16例骨折12個月內臨床愈合，2例患者術后3個月拍片見骨愈合欠佳，改為動力型固定后，13個月骨愈合。平均愈合時間8.5個月。

2.2 所有病例隨訪9～15個月，平均12個月。全部病例中未見主釘、鎖釘斷裂、髖內翻、股骨短縮、感染、股骨頭壞死等并發癥，患肢關節功能優良。

3 討 論

3.1 長柄Gamma釘在復雜股骨骨折中的臨床應用：①1989年法國Gamma教授首先應用Gamma釘治療股骨粗隆部骨折，Gamma釘是在股骨髓內釘的基礎上加入平行于股骨頸軸線的拉力螺釘。長柄Gamma釘僅主釘長度比普通型Gamma釘長，為300～360 mm，余與普通Gamma釘結構相同。長柄Gamma釘的特點：將股骨頭頸與股骨干牢固固定，允許骨折嵌插從而增強穩定，促進骨愈合。通過髓內固定，縮短了力臂，減少了彎距，能有效抗短縮、旋轉。創傷小，術后可早期功能練習[3,4]。②復雜股骨骨折的生物力學特點：股骨粗隆部為應力集中的區域，由于受到內側的壓縮力和外側的彎曲力及遠端的旋轉扭曲力所合成的綜合應力的影響，此部位的骨折多為復雜的股骨骨折，同時因股骨距處的承重骨皮質破碎、缺損，致使壓應力更加集中，所以以往保守治療與手術治療常因髖內翻、旋轉畸形、骨不連等并發癥的原因使治療失敗。③長柄Gamma釘的生物力學特點：長柄Gamma釘可通過較長的釘體分解經股骨頸傳導來的各種應力。Kracmer通過實驗證實釘長度過短或遠端鎖釘相對靠近遠折端，置入后存在潛在骨折的誘因，力學傳導也易使負荷在釘尾處過于集中而致遠端股骨干骨折[5,6]。長的釘體在股骨中遠段重建了骨骼的完整，減少了遠端應力，恢復了正常股骨的力學作用。因拉力釘明顯減少了股骨粗隆下區的應力，同時通過主釘與拉力螺釘的結合使股骨上段和股骨頸在貼近負重力線的髓內結合成一體，這樣即使后內側皮質缺損也能很好的防止髖內翻[7]。另外拉力螺釘力臂較短，在釘槽的協同作用下具有滑動作用，減少了對股骨頭的割裂效應，增加了骨折端加壓作用，加上遠端自鎖釘可防止旋轉及短縮移位，因此長柄Gamma釘更適合復雜股骨骨折的治療，實踐證明臨床效果也是非常滿意的。

3.2 臨床并發癥的預防

3.2.1 股骨干骨折、拉力螺釘的切出是長柄Gamma釘最常見的并發癥[8]，筆者認為，熟練的閉合穿釘插入技術、正確的操作方法與手術經驗是盡量避免并發癥的關鍵，這一點與國內外部分學者意見基本一致[9]。

避免股骨干骨折的方法：①插入主釘、拉力螺釘和遠端鎖釘固定時應避免暴力或使用骨錘。②擴髓時應小心保證導針不向側方偏斜，因偏斜可致主釘位置偏離，釘尖部應力集中而出現遲發性股骨骨折。③擴髓時近端必須擴至17 mm，遠端擴徑比主釘直徑大1 mm。④入口為大粗隆頂點的前1/3與后2/3的交接處。⑤術前拍片如股骨向前弧度偏大或髓腔細，應選用較細的主釘，因擴髓可引起股骨前側皮質部變薄。⑥遠端鎖釘如未置入主釘或未固定，輕微外力可骨折，所以不限制負重骨折的發生率較高。

避免拉力螺釘并發癥的方法：①拉力導針正位片應位于股骨頭的中下部分，側位片或斜位片應位于股骨頭中心，導針深度為股骨頭軟骨下5 mm，否則拉力螺釘的切出及退出的危險性增加。②拉力螺釘的長度應適中，過長引起局部不適，槽在釘外，不能鎖釘。過短使其陷入外側皮質，不能滑動。③拉力螺釘應確保防旋釘位于拉力螺釘的槽中，防止拉力螺釘的自身旋轉。④防旋釘擰緊后再松開1/4圈，以保證拉力螺釘的軸向滑動。

避免患肢短縮與外旋的方法：必須放置遠端鎖釘，如骨折3個月后有延遲愈合跡象可將該靜力型固定為動力型固定。

避免拉力釘與鎖釘固定困難的方法：連接器必須連接緊密。導向器把手應有人扶持，防止因柄的重量引起主釘的外旋。

3.2.2 術中、術后應注意的幾個問題：①拉力螺釘的置入如有困難建議采用曾湘穗等提倡的半閉合操作技術，即切開關節囊2 cm，部分顯露股骨頸后，循手指導引方向按10°前傾角打入拉力螺釘[9]。②因是生物學固定，故解剖復位并非關鍵，即使小粗隆移位、內后側骨缺損也能達到穩定牢固的固定[10]。③由于股骨復雜骨折為不穩定骨折，達不到緊張的固定，術后不應早期負重，負重應在8～12周后，X線片見骨痂后逐漸進行，但早期可進行功能練習。

[1] 慕容洋洋,李林,李彤.長柄Gamma釘治療股骨骨折與臨床并發癥的防治研究[J].中華骨科雜志,2008,28(3):138-139.

[2] Bose WJ,Corces A,Anserson LD.A preliminary experience with the Russel-Taylor reconstruction nail for complex femoral fractures[J].J Trauma,2007,63(1):71-76.

[3] 陳宇,榮陽.髖臼骨折手術與螺旋CT三維重建的臨床研究[J].中國當代醫藥,2010,17(30):80-83.

[4] 羅先正,邱貴興.髓內釘內固定[M].北京:人民衛生出版社,2003.

[5] 陳宇.股骨干骨折早期防治DVT的前瞻性研究[J].中國醫藥導報, 2010,7(36):51-53.

[6] Kraemer WJ,Hearn TC,Powell JW,et al.Fixation of segmental Suberochanteric fractures: abiomechaniafl study[J].Clin Orthop,2006(342):71-79.

[7] 韓一生,趙廣躍,金格勒,等.改良Gamma釘治療股骨轉子間骨折遠期療效觀察和并發癥分析[J].中華骨科雜志,2008,28(6):347-348.

[8] Bridel SH,Datel AD,Bircher M,et al.Fixation of intertrochanteric frcature of the femour a randomised prospective comparison of the Gamma nail and the dynamic hip screw[J].Bone Joint Surg(Br),2007, 89(8):330-333.

[9] 曾湘穗,馮宗權,魏魯青.股骨轉子間骨折Gamma釘固定手術體會[J].骨與關節損傷雜志,2006,21(4):28-29.

[10] 張保中,劉長貴,羅先正,等.帶銷髓內釘治療股骨干骨折合并股骨頸及轉子間骨折或轉子下骨折[J].中華骨科雜志,2006,26(3):157-159.

R683.42

B

1671-8194（2014）29-0232-02