米非司酮聯合依沙吖啶終止中期妊娠效果的臨床觀察

李長花

（吉林省靖宇縣計劃生育技術指導服務站，吉林 靖宇 135200）

米非司酮聯合依沙吖啶終止中期妊娠效果的臨床觀察

李長花

（吉林省靖宇縣計劃生育技術指導服務站，吉林 靖宇 135200）

米非司酮；依沙吖啶；終止；中期妊娠

依沙吖啶羊膜腔注射引產目前已成終止中期妊娠的首選方法。但是，改方法產程長、胎盤蛻膜殘留率高是依沙吖啶引產的缺點。為解決這一缺陷，筆者應用米非司酮聯合依沙吖啶終止中期妊娠，并與單用依沙吖啶進行效果比較，結果表明聯合用藥的效果優于單藥。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇近年來到靖宇縣計劃生育技術指導服務站的202例孕14～27周且自愿要求終止妊娠的孕婦為研究對象，引產前常規檢查血型、血尿常規、出凝血時間、肝腎功能、心電圖以及B超檢查胎兒大小形態等均正常，無米非司酮和依沙吖啶用藥禁忌證。產婦的年齡18～45歲，平均年齡為（27.36±1.15）歲；初產婦70例，經產婦132例；孕周14～27周，平均（18.35±2.00）周；瘢痕子宮41例。按照隨機化原則將其分為研究組和對照組，每組各101例。兩組孕婦的平均年齡、初經產婦的比例、平均孕周、瘢痕子宮比例以及教育背景、社會經歷等影響研究結果因素之間的差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 用藥方法：研究組孕婦在應用依沙吖啶藥物前12 h口服200 mg米非司酮片，次日上午8時經腹羊膜腔內注射100 mg依沙吖啶；對照組孕婦不服用米非司酮，僅用依沙吖啶，用法用量同研究組。兩組孕婦引產開始時間兩組均自應用依沙吖啶后算起。

1.3 觀察指標：應用依沙吖啶后，應常規觀察胎兒娩出時間、總產程、產后出血量和一次引產成功率、清宮率。

1.4 統計方法：胎兒娩出時間、總產程和產后出血量采用（均數±標準差）表示，應用t檢驗進行統計推斷；引產成功率和清宮率用χ2檢驗進行統計推斷，不符合應用條件者采用直接概率值法。

2 結 果

2.1 胎兒娩出時間、總產程和產后出血量的比較：研究組孕婦中，引產開始至胎兒娩出時間22～35 h，平均（27.40±1.85）h；總產程平均值為（5.10±2.51）h，產后出血量平均值為（100.04±31.25）mL。對照組引產開始至胎兒娩出時間37～50 h之間，平均（42.38±2.07）h；總產程平均值為（10.45±3.02）h，產后出血量平均值為（116.48± 32.56）mL。t檢驗表明，兩組孕婦自引產開始至胎兒娩出時間、總產程和產后出血平均值之間的差異均有高度統計學意義（娩出時間t=54.23，總產程t=13.69，產后出血t=3.66，P均＜0.01），研究組均顯著優于對照組。

2.2 一次引產成功率和清宮率的比較：研究組孕婦一次引產成功率為100.00%（101/101），對照組一次引產成功率為99.01%（100/101），兩組之間的差異無統計學意義（P=0.5），兩組一次引產成功率均較高；產后因發現胎盤、胎膜殘留行清宮術，研究組17例（16.83%），對照組64例（63.37%），兩組之間的差異具有高度統計學意義（χ2=45.53，P＜0.01），研究組清宮率顯著低于對照組。

3 討 論

孕婦處于妊娠中期時，由于體內已經形成完整胎盤，因此患者體內孕酮水平與前列腺水平相對平衡，對其進行引產時使用普通宮縮劑難達到有效的縮宮目的。但是，產婦體內宮頸尚未成熟，宮頸擴張效果較差，進行引產時易發生相關并發癥且病情嚴重。有剖宮產史的孕婦，子宮下段瘢痕處有纖維結締組織形成，這在一定程度上降低了組織彈性和擴張能力，向宮頸方向傳導宮壓的能力也相應降低，發生產程延長、劇烈宮縮痛、胎盤殘留及軟產道損傷的機會較多[1]。劇烈的宮縮使胎兒及其附屬物從未充分軟化擴張的宮頸或子宮后穹隆排出，宮頸和子宮后穹隆可發生裂傷或破裂，甚或子宮瘢痕破裂。因此當處于中期妊娠的孕婦具有剖宮產史時，使用促宮頸成熟、軟化的藥物終止妊娠顯得尤為重要。

米非司酮屬于孕激素受體拮抗劑，能夠達到較強的抗孕酮作用，使蛻膜和絨毛發生變化，促進妊娠產物發生變性和壞死，提高了機體內源性前列腺素釋放量，在促進蛻膜和胎盤剝離的同時，可以完全剝離胎盤胎膜，達到提高完全流產率，減少產后出血量，降低清宮率之目的。依沙吖啶屬于吖啶雜環類化合物，其作用機制為通過對機體進行機械刺激，達到促進內源性前列腺素增生的目的，有效降低孕婦體內孕酮水平，使其子宮平滑肌出現收縮反應，胎膜胎盤最終發生變性甚至壞死，待胎盤功能受到損傷后，降低體內血液中孕酮雌激素以及絨毛膜促進腺激素水平，最終破壞妊娠。應用依沙吖啶進行中期妊娠引產成功率高達98%以上，是臨床常用的終止中期妊娠藥物[2]。

終止中期妊娠時，若僅采用單藥注射或口服，則流產后易出現出血時間延長，并可能出現潛在的不全流產現象，患者產后出血出現概率較高。為使產婦體內的妊娠產物和蛻膜盡早排除體外，采用米非司酮和依沙吖啶聯合用藥可發揮協同作用，顯著增強產婦引產時子宮收縮的效果和宮頸擴張效果，達到順利引產的目的。

上述藥物中，最常用于終止中期妊娠的藥物是經羊膜腔內注射依沙吖啶，盡管具有成功率較高、應用方便且價格便宜的優點，也有其缺陷，主要表現在引產發動多在24 h、48 h流產，流產時間長，產后出血多，殘留有胎盤胎膜，有較強烈的宮縮，而且與宮頸成熟不同步。因此，要做到完全流產，其關鍵在于促進宮頸成熟與宮縮一致。正常宮頸組織主要由結締組織組成，其主要成分為膠原纖維。米非司酮有較強的抗孕酮的作用，促進膠原分解以及宮頸的擴張和軟化[3]，宮頸形態變化類似于自然分娩[4]。米非司酮可直接作用于處于中期妊娠時期子宮螺旋動脈上的雌激素和孕激素受體，子宮螺旋動脈胎盤血供受到影響[2]；可提高內源性前列腺素的合成量和釋放量，促使蛻膜與絨毛膜板分離，易于完全剝離胎盤胎膜，影響妊娠維持[4]。本文用藥時機為，20時口服米非司酮12 h后經腹羊膜腔內注射常規量依沙吖啶，主要目的在于保證分娩在21時之前結束，達到計劃分娩，盡可能地解除孕婦深夜宮縮疼痛引起的焦慮和恐懼的心理變化。在臨床觀察中可以看出，米非司酮聯合依沙吖啶終止中期妊娠，宮縮發動早，胎兒娩出快，明顯縮短了產程，胎盤胎膜殘留少，降低了產后感染的機會。另外，還縮短了孕婦的住院時間，降低了醫療費用，減輕了醫療負擔，為終止妊娠者所接受。

本文所述終止中期妊娠的方法屬于羊膜腔內引產術。其適應證為：①妊娠13～27周要求終止妊娠者，因某種疾患不宜繼續妊娠或自愿要求終止妊娠者；②陰道清潔度1～2度內，無陰道炎癥，3 d內無性交史；③無用藥禁忌證。但是，各種全身疾病的急性期、瘢痕子宮、生殖器官急性炎癥、妊娠期間有反復陰道出血及前置胎盤、死胎或過期流產以及過期流產和死胎者不宜行羊膜腔內引產術。應注意，如注射器回抽有血，可能是刺入胎盤，應將針再向深部進針，或略變方向進針，如仍有血液，可另換穿刺點，但不得超過3次；撥針前后，注意有無呼吸困難、發紺等征象；用藥劑量準確，以防過量中毒，過少引產失敗。術后注意，羊膜腔內注射藥物，如第1次不成功，72 h后可注射第2次；注藥后24 h如仍無宮縮，可加用催產素靜脈點滴；胎兒、胎盤娩出后，仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，本法缺點是胎膜殘留者較多，需清宮處理。兩藥聯合應用于瘢痕子宮中期妊娠引產，宮頸成熟與有效宮縮基本協調一致，達到了縮短產程，減少疼痛和產后出血量，降低了宮縮乏力與宮頸裂傷的發生之目的[5]。

本研究表明，兩組孕婦自引產開始至胎兒娩出時間、總產程和產后出血平均值以及清宮率之間的差異均有高度統計學意義（娩出時間t=54.23，總產程t=13.69，產后出血t=3.66，清宮率χ2=45.53，P均＜0.01），研究組均顯著優于對照組；但一次引產成功率之間的差異無統計學意義（P=0.5），一次引產成功率均處于較高水平。可見，米非司酮聯合依沙吖啶用于終止孕婦中期妊娠，其一次性引產成功率較高，娩出時間和總產程較短，產后出血量以及軟產道損傷、胎盤殘留等并發癥的發生率亦明顯降低，操作簡便易行，效果安全可靠，藥物價格低廉，降低了患者的醫療負擔，值得臨床廣泛推廣應用。

[1] 顏建英,陳文禎,崔小妹.剖宮產后再次妊娠陰道分娩[J].實用婦產科雜志,2004,20(5):264-265.

[2] 羅曉青,王自能,葉濤.米非司酮對胎盤激素的影響[J].實用婦產科雜志,2000,16(5):254-255.

[3] 翁梨駒,焦麗婭,唐小奈.米非司酮配伍前列腺素終止早孕過程中宮頸組織學變化[J].中華婦產科雜志,1995,30(9):522-525.

[4] 王晨虹.米非司酮在引產中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志, 2002,18(5):267-268.

[5] 舒群玲.米非司酮聯合依沙吖啶終止疤痕子宮中期妊娠的臨床觀察[J].河南科技大學學報(醫學版),2010,28(1):49-50.

R719.3

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1671-8194（2014）29-0207-02