膝內側大隱靜脈走形順行旋轉皮瓣修復膝前惡性腫瘤切除后軟組織缺損

張煥新

（吉林市第二人民醫院骨科，吉林 吉林 132002）

膝內側大隱靜脈走形順行旋轉皮瓣修復膝前惡性腫瘤切除后軟組織缺損

張煥新

（吉林市第二人民醫院骨科，吉林 吉林 132002）

目的介紹一種膝內側大隱靜脈走形順行旋轉皮瓣修復膝前惡性腫瘤切除后軟組織缺損的方法，為廣泛和擴大切除術后的膝前修復重建提供了可靠保障，保證腫瘤切除的安全邊界。方法切取膝內側關節動脈網既膝內側大隱靜脈走形順行皮瓣修復膝前軟組織缺損。結果移植9例皮瓣全部成活，保護了膝前裸露的骨骼、肌腱等組織，保證了膝部的屈伸功能以及膝前皮膚的感覺和耐磨性。結論應用膝內側關節動脈網既膝內側大隱靜脈走形順行皮瓣修復膝前軟組織缺損是一種手術操作簡單、皮瓣帶感覺、質地好、不犧牲主要動脈血管的較好方法，適合修復膝前惡性腫瘤切除所致的大面積軟組織缺損。

大隱靜脈走形；順行旋轉皮瓣；膝前缺損；修復創面

四肢軟組織惡性腫瘤的主要治療手段是通過手術廣泛切除或擴大切除。膝前惡性腫物切除雖然手術簡單、無重要血管神經從術野通過，但是根據2010年版軟組織惡性腫瘤治療指南要求：廣泛切除腫瘤邊界2.0～3.0 cm，切除深度包括深筋膜層。膝前軟組織的惡性腫瘤切除后一定會留下較大的軟組織缺損。如果創面不能良好的覆蓋一定會導致手術次數增加，住院時間延長，醫療費用增加，膝關節活動受限以及膝前皮膚感覺和耐磨性較差等問題。處理這樣的創面需要行皮瓣修復保證良好的覆蓋，現在有多種皮瓣移植修復膝前創面方法，各自具有不同優缺點[1]。我院自2008年2月至2012年11月，采用膝內側大隱靜脈走形順行旋轉皮瓣修復膝前惡性腫瘤切除后軟組織缺損9例，治療效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組9例，男4例，女5例；年齡31～63歲，平均46歲。切除部位：左膝前3例，右膝前6例。病理類型：鱗癌：3例、滑膜肉瘤2例、惡性纖維肉瘤3例、惡性黑色素瘤1例。皮瓣切取面積：最大7.0 cm ×12.0 cm，最小5.0 cm×8.0 cm。初次廣泛切除5例，再次手術4例。

1.2 手術方法：膝內側大隱靜脈走形順行旋轉皮瓣是以膝內側關節動脈網為主要血供的皮瓣，設計皮瓣時以膝內側大隱靜脈走形為軸心線，在膝上10.0 cm至膝下15.0 cm范圍內設計。該范圍內的軸心線上任意一點為旋轉點，根據膝前惡性腫瘤切除后軟組織缺損樣布的大小和形狀，在軸心線上設計順行皮瓣，皮瓣長寬要比受區創面多1.0～2.0 cm。皮瓣前緣不超過脛骨脊，皮瓣后緣不超過小腿后正中線。皮瓣切取時先從皮瓣內側切口，將深筋膜帶入皮瓣，邊切邊縫合皮膚與深筋膜，防止組織分離[2]。然后向下向后切開皮瓣，切斷大隱靜脈及隱神經。將皮瓣旋轉覆蓋膝前缺損區域，先縫合皮瓣遠端與膝關節外側緣，然后將皮瓣與膝關節近端切緣無張力縫合。術中屈曲膝關節至90°，伸直為0°，皮瓣蒂部不受牽拉為宜。供區用中厚皮片移植或弧狀轉移皮瓣覆蓋。

2 結 果

術后皮瓣全部順利成活，無皮緣壞死，供區創面植皮或弧形轉移皮瓣愈合良好。9例患者均隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月。患者局部腫瘤無復發，局部皮瓣質地柔軟，外觀滿意，耐磨程度良好，膝前感覺存在，膝關節屈曲，伸直功能良好。

3 討 論

3.1 膝前軟組織缺損的皮瓣選擇：膝前軟組織缺損可采用皮瓣移植的方法較多，比較常見的有：膝上外側動脈島狀皮瓣，小腿外側逆行皮瓣，膝上內側動脈島狀皮瓣，膝下內側動脈島狀皮瓣，小腿內側動脈逆行皮瓣[3]。雖然選擇較多，但均需要應用多普勒血管探測儀探及穿支，且需要分離蒂部血管然后血管蒂旋轉。手術難度較大，需要一定的儀器和較高的皮瓣手術經驗和技巧。基層醫院開展存在一定的難度及風險。膝內側大隱靜脈走形順行旋轉皮瓣手術操作簡單，血運穩定，風險小，帶感覺神經既股內側皮神經或隱神經，切取范圍大。能滿足膝前裸露的骨骼、肌腱等組織覆蓋修復創面需求，保證了膝部的屈伸功能以及膝前皮膚的感覺和耐磨性。

3.2 膝內側大隱靜脈走形順行旋轉皮瓣的應用解剖：皮瓣的淺靜脈為大隱靜脈，起于足背靜脈弓內側端，經內踝前方，沿小腿內側緣伴隱神經上行，再經股骨內側髁后方2.0 cm處，進入大腿內側部與股內側皮神經伴行，逐漸向前上。膝關節的血供十分豐富，由股動脈、腘動脈、脛前動脈和股深動脈的多個分支在膝關節周圍互相吻合形成動脈網。具體分支有：旋股外側動脈降支，股動脈的膝降動脈，腘動脈的五個支（膝上內側動脈、膝上外側動脈、膝中動脈、膝下內側動脈、和膝下外側動脈），股深動脈的第三穿動脈和脛前返動脈。膝上為股內側皮神經分布，膝部及膝下為隱神經分布。

3.3 手術注意事項和處理方法：膝內側大隱靜脈走形順行旋轉皮瓣手術要點：①設計皮瓣時要以大隱靜脈走形為軸心線。②設計皮瓣面積比缺損大1.0～2.0 cm。保證蒂部長度，避免血管蒂旋轉時扭曲受壓。③術中游離皮瓣時無需專門分離出血管蒂，直接將皮瓣旋轉至創面即可。切取時蒂部皮膚不要為了追求易旋轉而過窄，保持長寬比例3∶1為宜。④術中皮瓣和蒂部無張力縫合且需屈曲膝關節至90°，伸直0°測試整個皮瓣及蒂部松緊程度。⑤切取皮瓣時應在深筋膜下進行，邊切取邊縫合深筋膜與真皮層，以避免皮瓣與深層組織分離并確保大隱靜脈走形于皮瓣內。⑥皮瓣下常規放置引流管，防止積液、積血影響皮瓣血運。

3.4 膝內側大隱靜脈走形順行旋轉皮瓣移植術的優點：應用膝內側大隱靜脈走形順行旋轉皮瓣修復膝前惡性腫瘤切除后軟組織缺損有一下優點：①皮瓣血運豐富，切取膝內側關節動脈網既膝內側大隱靜脈走形順行皮瓣修復膝前軟組織缺損血運可靠不易發生皮緣壞死，不影響術后繼續輔助綜合治療。②皮瓣切取范圍大，幾乎可修復膝部及腘窩部任何面積大小的軟組織缺損；為廣泛和擴大切除術后的修復重建提供了可靠保障，保證了腫瘤切除的安全邊界[4]。③皮瓣在膝內側深筋膜的深面解剖，無重要神經血管通過手術比較安全。④皮瓣質地柔軟且包含皮神經術后感覺功能存在，對膝關節的功能恢復十分有利。⑤手術操作簡單，不需要復雜、精細的顯微外科技術和設備，手術可一期完成。

[1] 候春林,顧玉東.皮瓣外科學[M].上海:上海科學技術出版社,2006: 676.

[2] 王肅生,梁剛,張志華,等.大面積小腿內側皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2006,29(1):14.

[3] 趙玉鑫,王家強,蔡啟卿,等.小腿內側皮瓣修復足底腫瘤切除后組織缺損的療效觀察[J].中國實用醫刊,2013,9(40):36-37

[4] 賈世青,梁時和,黎忠文.膝內側皮瓣修復腘窩軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2001,24(1):60.

R738.6

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1671-8194（2014）29-0122-02