經臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術的臨床應用研究

李 磊* 永 海 阿布都賽買提 李 樂 居熱提

（新疆伊犁哈克自治州新華醫院普外科二科，新疆 伊寧 835000）

經臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術的臨床應用研究

李 磊* 永 海 阿布都賽買提 李 樂 居熱提

（新疆伊犁哈克自治州新華醫院普外科二科，新疆 伊寧 835000）

目的討論經臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術的臨床應用意義。方法對我科2013年1月至2013年8月40例經臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術患者的臨床資料進行回顧性分析。結果40例患者中38例完成手術，2例中轉開腹，手術時間30～100 min，術中出血量10～50 mL。術后切口無痛或疼痛輕微，均未使用止痛藥物。結論經臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術具有痛苦小、恢復快、并發癥少、切口更具美觀的特點，具有臨床推廣價值。

經臍懸吊法；單孔腹腔鏡；闌尾切除術

急性闌尾炎是普外科非常常見的一種急腹癥，所有年齡段均可發生，主要特征為轉移性右下腹痛或者是闌尾點壓痛、反跳痛。自1983年，德國的Semm為1例急性闌尾炎患者運用經臍腹腔鏡闌尾切除術后，隨著醫學科技的飛速發展和不斷進步，腹腔鏡下闌尾切除術已經成為治療包括急性闌尾炎在內的所有闌尾炎的第一選擇[1]。目前，隨著國內外腹腔鏡技術的推廣和應用，不同年齡對手術后切口美觀程度的要求的不斷提高，自然腔道手術臨床運用的廣泛開展，以及對懸吊腹腔鏡技術研究的不斷深入，經臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術被越來越多的醫師及患者接受。我科自2013年1月至2013年8月行經臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術40例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組40例患者，男26例，女14例。年齡17～69歲，平均42.6歲。患者有不同程度的右下腹部疼痛病史。急性闌尾炎35例，發病時間6～36 h，33例伴有惡心、腹脹、嘔吐等消化道癥狀，術前WBC＞9.5×109/L，中性粒細胞＞75%。慢性闌尾炎5例，病程4～24個月，血常規未見明顯異常。既往有手術史6例（腹腔鏡膽囊切除術2例，開腹膽囊切除術2例，胃穿孔修補術1例，輸卵管結扎術1例）。術前彩超：17例患者右下腹闌尾區可探及不均質回聲團，8例患者右下腹腸管積氣，3例患者右下腹闌尾區少量積液。術前排除泌尿系及婦科疾病。合并心臟疾病11例，糖尿病6例。術后病檢：22例急性單純性闌尾炎，9例急性化膿性闌尾炎，壞疽性闌尾炎2例，慢性闌尾炎7例。

1.2 患者選取：避免選取有右下腹部手術史的患者，BMI指數≤30。本組研究在選取患者年齡及合并癥時無明顯規律性。

1.3 術前及設備準備：術前準備與傳統腹腔鏡闌尾切除術相同，一般不需備皮，術前清潔臍部、臍內，減少手術后切口感染概率。術前排空膀胱，未常規留置尿管。使用島科公司小號或中號切口保護套，島科公司腹壁懸吊器，奧林巴斯常規電子腹腔鏡、沖洗吸引系統及腹腔鏡常規手術器械。這樣的器械選擇可減少臍部切口的損傷，未選取腹腔鏡加長、彎曲特殊器械。減少了其他單孔手術一次性昂貴材料的選擇，節省了手術成本。

1.4 手術方法：沿臍下緣做1.5～2.0 cm弧形切口，直視下逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜、白線、腹膜，將腹腔打開。提起腹膜，放入日本島科公司切口保護套，小號拉鉤提起切口右側緣，置入5 mm 30°腹腔鏡，檢查腹腔及闌尾的位置，并在注視下在右下腹以麥氏點為中點，平行于右側腹股溝韌帶，以1.5或2.0 cm克氏針平行隧道式穿出，潛行距離為5～6 cm適合，不銹鋼針在皮下應盡量貼近腹直肌前鞘，避免高低不平，否則易造成皮下組織損傷，并影響懸吊后視野[2]。將懸吊裝置固定于克氏針兩側，持續提拉克氏針形成手術空間，有時可根據需要，在臍右側或下方加用一根克氏針以制造手術空間。有腹腔積液時吸引器清除積液。調節體位，頭低30°，左側傾斜15°～20°。手術醫師及手術一助位于患者的左側。置入無損傷腸鉗牽開網膜及腸管，顯露闌尾及系膜，松解闌尾周圍的粘連。處理闌尾及系膜方法主要有3種：①游離的闌尾，可將闌尾自切口保護套內提出體外，處理方法同開腹闌尾切除術，絲線雙重結扎闌尾及系膜，情況容許可行闌尾殘端包埋縫合；②回盲部固定、盲腸后位闌尾、腹膜后闌尾時，如膽囊腫脹不明顯可用抓鉗提拉闌尾或系膜，顯露闌尾根部，當闌尾化膿腫脹明顯時，抓鉗固定有夾破闌尾的危險，可在闌尾系膜無血管區戳孔，在孔內放入自制直徑5 mm有鉤硬鋼絲或吸引器等較長的器械提拉系膜顯露闌尾，闌尾系膜用Hem-o-lok處理后游離闌尾，闌尾根部腫脹不明顯時可用Hemo-lok夾閉闌尾腔，闌尾根部腫脹明顯時可用絲線在體外形成外科結后放入闌尾根部雙重結扎，未常規做闌尾殘端包埋；③闌尾系膜較短、闌尾相對固定、腸管脹氣明顯時，可用絲線套扎闌尾頭部或闌尾體部，再放入細長手術器械（自制直徑5 mm有鉤硬鋼絲等）懸吊絲線顯露闌尾，或在麥氏點處做1.0 mm小切口再由疝氣針在腔鏡注視下將絲線帶出體外，牽拉絲線，顯露闌尾，闌尾根部及系膜處理方法同第二種方法。如術后發現闌尾根部有糞石阻塞，可將糞石推入闌尾腔再處理闌尾根部。自臍部切口取出闌尾，確定無活動性出血后，拔出各操作器械，取出切口保護套，不可吸收線縫合腹膜，皮下組織由可吸收線逐層縫合，皮膚由可吸收線連續或間斷皮內縫合，以最大程度獲得美容效果[3]。術前30 min常規應用抗生素。術后根據術中情況加用抗生素。圍手術期遵循快速康復外科原則優化圍手術期處理，可減少創傷應激，進一步促進了手術患者的快速康復。未常規放置鼻胃管和腹腔引流管，術后早期進食和下床活動等措施，均是安全有效的處理方法[4]。

2 結 果

行經臍懸吊式單孔腹腔鏡切除術患者40例，2例中轉開腹闌尾術，手術時間30～100 min，術中出血量10～50 mL。術后切口無痛或疼痛輕微，均未使用止痛藥物，術后1例患者切口感染，換藥后愈合，切口愈合滿意，術后無出血、腸瘺、闌尾殘株炎、腹腔膿腫、腸粘連等并發癥。術后平均下床時間（7.4±2.5）h，次日進全流或半流飲食。平均住院時間3～8 d。術后7～14 d復查，臍部切口愈合良好。術后無患者出現右肩背部疼痛等CO2刺激癥狀。

3 討 論

臍是胚胎時期的自然孔道，利用臍周作為手術入口，既能達到隱藏腹部瘢痕的效果，又可使用常規腹腔鏡器械。因此，經臍單孔或單切口腹腔鏡手術( single port access surgery，SPA)是現階段最為可行的經自然孔道內鏡外科技術自然腔道手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)[5]。而懸吊式（無氣腹）腹腔鏡手術可以解決傳統腹腔鏡氣腹法長期以來沒有得到很好的解決下列幾個問題：①漏氣的問題；②氣腹法盲視操作引發意外問題；③CO2氣體引發的不良反應和并發癥問題；④長柄器械操作存在的問題。

腹腔鏡下闌尾切除術，使術者的觀察范圍可以達到整個腹腔，同時腹腔鏡具有放大的作用，擴大手術視野。在腹腔鏡下行闌尾切除術，特別是難以鑒別的右下腹部疼痛，如饑餓狀態胃及十二指腸潰瘍穿孔，因穿孔小、胃內空虛，穿孔部位可被周圍組織快速包裹，消化液漏出不多并沿右側結腸旁溝流到右下腹臨床表現類似闌尾炎急性發作癥狀或引起繼發性闌尾炎，開腹手術因手術切口限制不易發現，腹腔鏡下可明確的觀察到并及時處理。如小腸憩室，特別是距回盲部較近的憩室，產生類似闌尾炎急性發作癥狀，小切口闌尾切除術時，無法檢查近端小腸易漏診，腹腔鏡下可早期發現及處理。另如回盲部腫瘤、右側卵巢、右側輸卵管等右下腹腔疾病，在腹腔鏡下較開腹手術時更容易早期發現，及時處理，減少了誤診及漏診的情況，同時腹腔鏡下也可早期發現腹股溝疝，并在術后提醒患者注意。

對于手術切口的選擇，我們均采取臍下緣切口。這樣選擇如遇到盲腸后位、盆位、腹膜后位闌尾時可明顯縮短手術操作距離，有利于手術操作。如合并有膽囊炎、膽囊結石可在同一切口行懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除術，再把器械的方向調整就可完成同一切口下的闌尾切除術。有報道在臍下做切口形成氣腹后置入10 mm tracar，氣腹壓力在8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），放入腹腔鏡檢查后再決定手術方式，我們認為這也是一種安全可行的方法。當單孔腹腔鏡闌尾切除術手術比較困難時，不必吝惜，可另加戳孔以便手術的順利進行或直接中轉行開腹手術。

開放式小切口進腹，可避免第一穿刺孔盲穿出現的腹腔內臟器的損傷，術后切口均采用皮內縫合的方法，1例患者切口感染，換藥后愈合，切口愈合滿意。單孔手術利用了臍部皮膚皺褶，術后切口隱蔽，達到了美觀的手術效果。

在腹腔鏡下行闌尾切除術，更利于沖洗，我們稱之為定點清除，急性化膿性闌尾炎未穿孔或已穿孔形成局部包裹的，我們在切除闌尾后，由腔鏡吸引裝置在右下腹局部行沖洗，避免沖洗液在腹腔內殘留因體位變動后造成細菌的播散。急性闌尾炎已穿孔腹腔內有明顯積液、積膿，造成腹膜炎的，腹腔鏡下能夠使視野得到極大的擴展，同時視覺較為清晰，這就為腹腔進行充分的沖洗提供了便利，同時可發現在開腹手術時不能發現的盆腔、腸袢間等隱蔽間隙的積液、積膿，并及時清理，減少手術腹腔內膿腫的發生。

處理闌尾系膜及根部時，根據術中的不同情況采取有效快捷的處理方式，不必拘泥于單一的處理方式。我們未常規行闌尾根部的包埋縫合。當闌尾根部明顯充血水腫時，如果選用Hem-o-lok處理，則需要選用大號的Hem-o-lok，小號的往往不能完全夾閉闌尾腔，導致上不了鎖扣，甚至會因夾閉不全導致術后闌尾殘端瘺的發生[6]。

經臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術是利用無氣腹裝置機械性地提拉腹壁來代替氣腹營造腹腔鏡手術所需空間。避免了二氧化碳氣腹，從而避免了由其引起的并發癥，如對心肺功能、血流動力學、腎功能的影響及高碳酸血癥、氣體栓塞等。同時它采取單個手術切口，一方面因減少了患者術后疼痛、切口感染的概率及切口疝的發生，另一方面切口位于臍部比較隱蔽處，術后腹壁無新的瘢痕，比傳統腹腔鏡手術更具美觀效果[7]。經臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術具有痛苦小、恢復快、并發癥少、切口更具美觀的特點，我們相信經過認真的培訓、技術的不斷熟練，此類手術會得到更好的應用級推廣。

[1] 陳開逛,向國安,王漢寧,等.腹腔鏡與開放手術治療急性闌尾炎的療效比較[J].中華普通外科雜志,2010,25(5):295-298.

[2] 王建球,周海華,楊廷燕,等.免氣腹腹腔鏡膽囊切除術36例臨床應用體會[J].肝膽外科學雜志,2012,20(5):373.

[3] 肖思建,胡三元,張光勇.經臍單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡膽囊切除術的比較研究[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(7):503.

[4] 江志偉,鮑揚,劉磊,等.在加速康復外科新理念指導下的腹腔鏡胃癌根治術[J].腸外與腸內營養,2009,16(6): 335-337.

[5] 周曉娜,張忠濤.經臍單孔腹腔鏡外科技術應用現狀和展望[J].中國實用外科雜志,2009,29(1): 42-43.

[6] 張星,陳文忠,華科俊.腹腔鏡闌尾切除術闌尾根部3種處理方法的比較[J].中國微創外科雜志,2013,13(2):141.

[7] 胡海甌.懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡手術[J].腹腔鏡外科雜志,2010, 15(1):71.

R656.8

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1671-8194（2014）29-0080-02

*通訊作者