COPD合并肺動脈高壓的中醫研究概述

楊 軍 余小萍*

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院傳統中醫科，上海 201203）

COPD合并肺動脈高壓的中醫研究概述

楊 軍 余小萍*

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院傳統中醫科，上海 201203）

COPD是呼吸科中老年患者就診的常見疾病，由長期缺氧后期可引起肺動脈高壓和肺心病，嚴重影響了患者的生活質量和預后，故從中醫病機及治療方面對近十年中醫藥在慢阻肺合并肺動脈高壓的研究加以總結概述。

COPD；肺動脈高壓；綜述

COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺臟對吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎性反應有關[1]。反復感染是其發生和發展的最重要因素。氣流受限最直接的表現是缺氧，由于長期缺氧，引起肺血管內皮損壞、功能失調以及肺血管重建，最終導致低氧性肺動脈高壓和肺源性心臟病的發生。肺動脈高壓是形成肺心病的關鍵環節。如能早期有效地控制肺動脈高壓，對提高COPD患者的生存質量，改善預后，防止肺心病的發生具有重要意義。下面從中醫病機及治療方面對近十年中醫藥在慢阻肺合并肺動脈高壓的研究加以總結概述。

1 氣虛血瘀痰阻相兼為病

武維屏[2]認為COPD合并肺動脈高壓的病機以虛、痰、瘀為關鍵，治法以補虛、化痰、行瘀、理肺四法多用，并據此創制治療具有氣虛血瘀痰阻證候的有效方劑肺康方（生黃芪、山茱萸、丹參、葶藶子、黛蛤散、水蛭、白前）。張立山等將60例COPD合并肺動脈高壓患者隨機分為肺康方治療組和心痛定對照組，治療14 d，觀察治療前后的肺動脈平均壓、臨床主要癥狀、肺功能、血氣分析、血液流變學、內皮素、降鈣素基因相關肽等的變化。發現治療組和對照組均能降低肺動脈高壓，調節內皮素與降鈣素基因相關肽的平衡，但治療組還能改善肺功能、血氣分析和血液流變學指標，且對咳嗽、咳痰和乏力等癥狀的改善優于對照組（P＜0.05）。認為肺康方對COPD肺動脈高壓治療優于心痛定，有較好的臨床應用前景。

彭波等[3]亦認為本病當屬本虛標實，氣虛痰飲血瘀是其主要病機。本虛即是肺氣虛，而后出現的脾氣虛和腎氣虛等或稱為兼夾證，只是肺氣虛的程度不同，仍歸為肺氣虛；標實即指痰飲、血瘀，貫穿COPD的始終。COPD的發病機制主要是“肺失治節”，在合并肺動脈高壓階段，為“肺失治節”的典型表現，也就是COPD的痰瘀阻肺證。具體表現為肺氣虛損，以致痰飲、瘀血內生，互為因果。據此創制芪白平肺膠囊（黃芪、人參、川芎、薤白、葶藶子等）治療COPD致PAH。臨床中將COPD致肺動脈高壓患者200例，隨機分為對照組和治療組各100例，在基礎治療的基礎上，分別用硝苯地平和芪白平肺膠囊予以治療，觀察患者安全性指標和血氣分析、纖維蛋白原變化。結果發現兩組治療后PaO2均明顯提高，PaCO2均明顯降低（P＜0.01），兩組間有顯著差異；纖維蛋白原均明顯降低（P＜0.01），治療組與對照組相比有顯著性差異（P＜0.01），治療組明顯優于對照組；治療組患者治療后紅細胞壓積明顯降低（P＜0.01），對照組無改變，兩組有顯著性差異（P＜0.01），治療組明顯優于對照組。另外，彭波等[4]選擇選擇 COPD 致肺動脈高壓患者200例，隨機分為對照組和治療組，每組各100例，在基礎治療的基礎上，分別用硝苯地平和芪白平肺膠囊予以治療，觀察兩組患者安全性指標、血液流變學的變化。結果兩組經治療14 d后，血液流變學指標較治療前均有明顯改善，但組間無顯著性差異。基于以上兩組試驗認為芪白平肺膠囊可改善患者缺氧狀況，降低COPD患者的全血黏度和還原黏度，改善血液流變學，從而降低肺動脈壓力。

2 痰瘀內阻證

李慧等[5]認為痰瘀內阻是COPD肺動脈高壓的主要環節，并貫穿全過程，尤其在急性加 重期痰濁瘀血相互搏結為其主要病機，故以祛痰平喘、活血化瘀為主要治法，并選用蘇葶顆粒（蘇子10 g、葶藶子12 g、瓜蔞皮12 g、三七9 g、丹參15 g、炙麻黃10 g、地龍10 g）進行治療。將60例慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺動脈高壓患者，隨機分為蘇葶顆粒治療組和硝苯地平對照組，兩組各30例。觀察兩組臨床療效以及治療前后臨床癥狀積分、肺動脈平均壓、動脈血氣分析、內皮素-1、降鈣素基因相關肽等指標的變化。結果發現蘇葶顆粒和硝苯地平均能降低肺動脈高壓，調節ET與CGRP的平衡；兩組治療后的臨床癥狀積分、PaO2、ET-1、CGRP均較治療前有明顯改善（P＜0.01或P＜0.05），治療組優于對照組（P＜0.05）；且治療組的顯效率優于對照組（P＜0.01）。認為蘇葶顆粒對AECOPD伴肺動脈高壓治療具有良好作用，有較好的臨床應用前景。

3 肺腎陽虛，痹阻心脈

秦瑩等[6]認為COPD肺動脈高壓階段，病已及腎，病性當屬本虛標實，本虛以肺腎氣陽虛為主，標實為瘀為痰，因此“肺腎陽虛，痹阻心脈”是COPD伴肺動脈高壓的基本病機特點。運用肺心寧方（人參10 g，生黃芪30 g，鹿角片5 g，丹參15 g，水蛭3 g，葶藶子15 g）以補氣溫陽、活血化瘀、利水化痰之法治療COPD伴肺動脈高壓。研究中將73例COPD伴肺動脈高壓氣虛血瘀證患者隨機分為肺心寧治療組34例和硝苯地平控釋片對照組39例，觀察治療前后的肺動脈收縮壓、肺功能、血液流變學的變化，結果發現肺心寧方能在一定程度上降低肺動脈壓，改善肺功能，降低血液黏稠度，且優于對照組，故認為以溫陽活血立論的肺心寧方對COPD伴肺動脈高壓療效確切。

4 肺絡瘀阻

王媛等[7]認為COPD合并肺動脈高壓是一個不斷進展的慢性過程，具有久病、瘀血等臨床特點，由此推及中醫學“絡病學說”在COPD合并肺動脈高壓的形成及發展中具有重要的指導意義。通過一次性腹腔內注射MCT誘導大鼠肺動脈高壓形成，觀察COPD合并肺動脈高壓模型組大鼠肺血管病理變化及血管內皮功能的變化。認為模型組大鼠肺組織中NO分泌減少，ET含量增多，造成肺血管腔狹窄，引起微循環紊亂、微血管失調，最終導致肺絡痹阻；且VEGF的水平也顯著增高，增加血管通透性，使血管平滑肌增殖，造成管腔狹窄，進而影響氣血運行，肺氣壅塞、氣滯血瘀，最終而引發肺血管重構。這些指標的變化提示模型組大鼠肺血管內皮受損亦即絡氣郁滯或虛滯對肺絡舒縮功能異常的影響，同時表明COPD合并肺動脈高壓大鼠肺血管舒縮功能異常與久病入絡，導致絡中氣滯、血瘀、津凝或脈絡損傷密切相關。

5 腎陽虧虛，痰瘀阻滯

研究認為[8]COPD并發肺動脈高壓的病性屬本虛標實，本虛以腎氣（陽）虛為主，標實主要為痰瘀阻滯，故治療宜用補腎活血、瀉肺祛痰法，并擬訂了經驗方——三桑活血湯（桑椹子、桑寄生、桑白皮、黃芪、當歸、川芎、丹參等）進行治療。

有研究認為腎陽虧虛是COPD肺動脈高壓的病理基礎，水飲、痰、瘀是其重要病理因素，故宗溫陽利水逐瘀法，方用加味己椒藶黃湯（漢防己、川椒目、葶藶子、大黃、附子、川芎）。林琳等[9]用加味己椒藶黃湯治療COPD腎陽虛同時伴有肺動脈平均壓升高患者2周，以硝苯地平為對照組，研究發現兩組均能明顯降低COPD伴肺動脈高壓患者的肺動脈平均壓（P＜0.01），且治療組優于對照組（P＜0.05）；但是對肺功能的改善兩組都不明顯。認為中藥加味己椒藶黃湯治療慢性阻塞性肺疾病肺動脈高壓具有良好的療效，其作用優于硝苯地平。

6 胸陽不振，陰邪搏結

奚肇慶等[10]因發現治療胸痹的薤白有解痙平喘作用，瓜蔞薤白半夏湯對肺系疾病有較好的療效，故從胸痹之“胸陽不振，陰邪搏結”的病機特點對COPD急性期進行論治，治擬通陽宣痹法，藥用復方薤白膠囊（薤白、瓜蔞、黃連等）。將64例COPD患者（伴肺動脈高壓者26例）隨機分為治療43組例與對照組21例，治療組予復方薤白膠囊，對照組予頭孢拉定，兩組伴肺動脈高壓者予心痛定，觀察兩組患者癥狀和體征、肺功能、免疫功能及肺動脈壓等改善情況。治療結果顯示復方薤白膠囊有提高PaO2、改善低氧血癥和明顯降低肺動脈壓的作用，治療組PAPm治療前后有顯著性差異。認為通陽宣痹法為COPD伴肺動脈高壓提供了新的方法。

7 手太陰肺經經氣不暢

韋蓉等[11]根據肺與大腸相表里的中醫理論，如肺氣受病不能下降于大腸或大腸受病障礙于肺的肅降，均能使手太陰肺經氣流通不暢而致病。同時有臨床資料顯示：COPD患者大多存在大便異常，絕大部分表現為大便秘結。故辨病與辨證相結合，以通利大腸腑為主，兼顧化痰行瘀，方用通腑中藥煎劑（大黃6 g，厚樸6 g，瓜蔞10 g，薤白10 g，當歸15 g）。將60例慢性阻塞性肺疾病伴肺動脈高壓患者隨機分為兩組，在西醫常規治療的基礎上，治療組患者服用通腑煎劑，對照組患者服用合心爽，治療2周后，發現治療組在咳嗽、咯痰、發紺、大便困難、缺氧及血流變指標改善方面優于對照組；兩組治療后PAPm均顯著下降。故認為通腑煎劑能夠降低缺氧性肺動脈高壓，糾正缺氧，改善癥狀和血液流變學狀態。

8 辨病治療

黃美健[12]研究發現虎杖口服液對COPD伴有肺動脈高壓患者的心率和肺動脈壓力有顯著改善，體循環平均壓無明顯改善，同時血栓素B2顯著下降，6-酮-前列腺素F1α增高。郝春陽[13]對COPD急性加重期患者在西醫基礎治療的基礎上加用燈盞花素治療1周，患者肺動脈收縮壓顯著下降，肺功能指標（FEV1、FEV1/FVC）顯著增加，血漿D-二聚體含量顯著降低，PO2和PCO2在治療后較治療前有所改善。范長秋等[14]單味薤白濃縮顆粒加用西醫基礎治療治療COPD急性發作期并發肺動脈高壓患者4周，隨訪3個月，隨訪期間維持吸入平喘藥。結果發現單味薤白可明顯改善患者癥狀，同時可減低肺動脈壓力。劉志軍等[15]研究發現丹參多酚注射液能明顯改善COPD患者血漿ET-1、NO水平，對肺血管內皮細胞功能的保護作用，有助于緩解肺動脈高壓。有研究[16]予COPD患者大劑量口服丹參滴丸，結果發現患者CRP、PAPm均明顯下降，同時心肺功能有所改善，認為大劑量口服丹參滴丸具有降低肺動脈血管炎性反應，減少肺小動脈血栓形成的作用，對降低肺動脈壓力、緩解肺心病事件有很大益處。唐蘭蘭等[17]用血塞通治療COPD性HHPH患者發現血漿磷酸化ERK、磷酸化P38表達顯著降低，能夠有效地通過抑制ERK1/2和p38MAPK通路活化，從而減輕 HHPH的程度。認為在規范化西醫治療的基礎上聯合應用中藥三七總皂甙（PNS）能更加有效降低肺動脈壓，改善肺功能及血氣分析指標，提高臨床療效，具有臨床應用價值。

由上可知，中醫認為COPD合并肺動脈高壓的形成，主要與氣虛、痰、瘀有關，故治療方面以益氣活血化痰為主。中醫藥降低COPD患者肺動脈壓力的療效明顯，可改善心肺功能及臨床癥狀，且無明顯不良反應。近年來很多研究的切入點主要是對舒縮血管因子（NO與ET、IMD與UII、TAX2與PGI2等）、血液高凝狀態進行影響干預，而且中藥干預可作用于多靶點，這也是中西醫結合的一個很好切入點。諸多研究表明，中醫藥在防治COPD伴肺動脈高壓方面有明顯的優越性，值得我們進一步研究發掘。

[1] 衛生部醫政司.慢性阻塞性肺疾病診療規范(2011年版)[J].中國醫學前沿雜志(電子版),2012,4(1):69-76.

[2] 張立山,武維屏.肺康方治療慢性阻塞性肺疾病肺動脈高壓的臨床研究[J].北京中醫藥大學學報,2003,26(3):70-73.

[3] 彭波,李澤庚.芪白平肺膠囊對慢性阻塞性肺病肺動脈高壓血氣的影響[J].中醫學報,2011,26(9):1037-1039.

[4] 彭波,李澤庚.芪白平肺膠囊對COPD致肺動脈高壓患者血液流變學的影響[J].江蘇中醫藥,2012,44(2):19-20.

[5] 李慧.蘇葶顆粒治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺動脈高壓的臨床研究[J].中醫藥信息,2009,26(6):56-59.

[6] 秦瑩.肺心寧治療73例慢性阻塞性肺疾病肺動脈高壓[J].上海中醫藥雜志,2007,41(4):43-44.

[7] 王媛,駱仙芳.肺絡瘀阻與COPD合并肺動脈高壓的相關性研究[J].中華中醫藥學刊,2010,28(6):1247-1249.

[8] 鄭敏宇.邵長榮運用補腎活血法治療慢性阻塞性肺疾病肺動脈高壓經驗[J].上海中醫藥雜志,2012,46(12):1-2.

[9] 林琳,方泓.加味己椒藶黃湯治療COPD肺動脈高壓的臨床研究[J].上海中醫藥雜志,2005,39(6):24-25.

[10] 奚肇慶,劉學華.通陽宣痹法治療慢性阻塞性肺病急性發作期臨床研究[J].中國中醫急癥,2005,14(11):1025-1027.

[11] 韋蓉,史肅育.通腑法治療慢性阻塞性肺疾病繼發缺氧性肺動脈高壓療效觀察[J].中國中醫急癥,2007,16(11):1011-1013.

[12] 黃美健,湯曉燕.虎杖口服液對慢性阻塞性肺疾病伴肺動脈高壓的臨床療效研究[J].中國現代應用藥學,2011,28(4):294-297.

[13] 郝春陽.燈盞花注射液對慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺動脈高壓的療效觀察[J].實用醫技雜志,2007,14(15):1974-1975.

[14] 范長秋,蔣文鳳.單味薤白治療慢性阻塞性肺疾病急性發作期并發肺動脈高壓療效觀察[J].中國中醫基礎醫學雜志,2011,17(1):87-88.

[15] 劉志軍,郝建.丹參多酚注射液對COPD合并低氧血癥患者的肺血管內皮細胞功能的保護作用[J].臨床軍醫雜志,2012,40(4):784-786.

[16] 韋蓉,田麥會.口服丹參滴丸對98例COPD患者CRP及肺動脈高壓的影響[J].中國醫院用藥評價與分析,2007,7(6):463-465.

[17] 唐蘭蘭,吳成云.血塞通注射液降低COPD患者肺動脈高壓的作用及其機制[J].中華中醫藥學刊,2012,30(9):2042-2045.

R256.1

A

1671-8194（2014）29-0057-02

*通訊作者