改良前外側小切口髖關節置換術的術中配合

陸 頻

（蘇州市立醫院/南京醫科大學附屬蘇州醫院，江蘇 蘇州 215002）

改良前外側小切口髖關節置換術的術中配合

陸 頻

（蘇州市立醫院/南京醫科大學附屬蘇州醫院，江蘇 蘇州 215002）

目的了解改良前外側小切口髖關節置換術的術中配合方法。方法總結41例46髖前外側小切口髖關節置換術的手術過程，從術前準備、手術體位、術中配合等方面分析和總結與手術進程相關的護理步驟。結果通過充分的手術前器械準備，手術體位、搬放和術中根據手術進程進行細心的工具配合，所有手術患者術中手術進程順利，術后效果滿意。結論仔細的手術準備和熟練的術中護理配合是前外側小切口髖關節置換術取得良好療效的關鍵因素。

髖關節；置換；護理配合

關節置換術是骨科歷史上最成功的術式之一，隨著關節置換技術的不斷成熟以及輔助器械的不斷發展，近年來出現了小切口髖關節置換術[1]，切口和組織損傷均較標準的髖關節置換小，術后康復快。目前許多學者報道了不同入路和技術要求的方法[2,3]，我們醫院在傳統的前外側髖關節置換入路的基礎上進行改良[4]，部分切斷臀中肌前方止點增加暴露，以利手術操作和減少對肌肉組織的損傷，術畢修補愈合后對臀中肌功能無明顯影響，但術中配合較傳統的前外側入路有所區別[5]。現對我院自2005年2月以來實施該手術的病例進行回顧分析，對其中影響手術進程的術中配合進行分析，為該手術術式的規范開展提供護理依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：在2010年2月至2013年2月期間我科進行改良前外側小切口入路人工髖關節置換手術（包括人工股骨頭和全髖關節置換），共41例（46髖）。其中男19例（21髖），女22例（25髖）。患者年齡46～91歲，平均72.3歲。疾病種類：股骨頸骨折24例（24髖），股骨頭壞死8例（10髖）；髖臼發育不良繼發性骨關節炎7例（10髖）；原發性骨關節炎2例（2髖）。

1.2 手術方法：麻醉成功后，患者置于平臥位，自大轉子頂點遠端2 cm斜向后上方切口長約9 cm，切開皮膚皮下和淺筋膜，沿肌纖維方向分離臀大肌，切斷少許臀中肌在大轉子前方腱性止點，將肌肉牽開顯露前方關節囊，周圍鈍性分離后，三把Hohmann拉鉤分別插入股骨頸內外側和髖臼上緣，切除前方關節囊，屈曲膝關節并內收外旋股骨使股骨頭脫位，作股骨頸基底截骨，伸直患肢，暴露髖臼，去除關節周圍盂唇，常規磨銼髖臼，植入髖臼臼杯及內襯。屈曲膝關節并內收、外旋股骨，暴露股骨近端髓腔，常規擴髓并安放股骨側假體，安裝試模后伸直牽引內旋復位，選擇合適頸長的股骨小頭。關節內留置負壓引流管一根，嚴密縫合臀中肌前部的切開部分，沖洗干凈無活動性出血后依次逐層縫合[5]。紗布包扎。

1.3 護理：①術前準備：除常規關節置換手術所需的工具外，另外術前需準備敷料保護患側前臂，術者對側助手因需將患肢膝關節極度屈曲，大腿內收外旋，因而需為其準備兩只等高的踏腳板。②手術體位：麻醉成功后，患者安放于平臥位，患側髖關節外側緣與手術床緣平行，健側下肢海綿保護膝關節后固定；患側上肢肩關節向前屈曲90°、肘關節屈曲90°，將前臂連同輸液皮條等以敷料仔細保護后固定于頭架。③術中配合：a.麻醉消毒鋪巾完成后，將手術床抬高，使手術切口與術者乳頭在同一水平面，同時術者對面助手站立至踏腳板，便于拉鉤和向健側牽拉患肢。巡回護士確保檢查踏腳板平齊，之間無縫隙，防止手術時醫師摔倒。b.每位醫師佩戴兩幅手套。切開皮膚、皮下后，暴露前方關節囊，紗布制作“花生米”可用于鈍性分離關節囊前方，呈遞三把Hohmann拉鉤用于輔助前方關節囊暴露和切除，必要時準備直徑3.0 mm的斯氏針插入上方髖臼緣以利暴露。切除關節囊前，及時更換刀片或長電刀頭；股骨頸暴露后，準備鋸片和取頭器；股骨頭取出后，準備50 mL注射器沖洗髖臼腔；磋磨髖臼時，kocker鉗鉗夾折疊的紗布塊用于清理髖臼內的骨屑；常規準備擊打器植入臼杯。將患肢膝關節屈曲，大腿內收、外旋暴露股骨近端髓腔開口，兩把Hohmann拉鉤，一把置于股骨轉子間內側，另一把置于大轉子臀中肌附著處下方保護臀中肌并上抬股骨，輔助髓腔暴露，傳遞髓腔擴大器擴髓，及時更換過濾吸引器頭防止骨泥堵塞皮管，準備50 mL注射器沖洗髓腔，股骨假體柄植入，安裝股骨小頭試模，清理手術臺敷料表面所有工具以利患肢牽引復位，復位滿意后安裝相應大小的股骨小頭假體。準備大量生理鹽水（500～1000 mL）沖洗關節腔預防感染，傳遞皮刀和血管鉗戳孔安裝負壓吸引球，1號絲線三角針縫合固定吸引器皮管；2-0可吸收縫線縫合修補臀中肌切開部和闊筋膜，常規絲線縫合皮下和皮膚。紗布包扎。

2 結 果

術中平均出血量（340±212）mL，其中人工股骨頭置換術平均出血量（130±34）mL；全髖置換術（462±98）mL。手術時間人工股骨頭平均（88±12）min，全髖置換術（106±39）min。術后隨訪12～48個月，髖關節功能Harris評分術后1年平均（95.6±5.9），疼痛VAS評分術后1年（9.9±5.3），兩種評分均較術前顯著改善；并且1年內隨著術后隨訪時間的延長，髖關節功能和疼痛持續改善，1年后隨訪兩種評分均維持穩定。

3 討 論

髖關節置換不同的手術入路各有其優缺點。目前臨床常用后外側Gibson入路，通過切斷外旋肌群暴露后方髖關節囊，手術髖關節暴露充分，臀中肌保留完整，但有易損傷坐骨神經和關節后脫位的并發癥，Berger采用前外側小切口行髖關節置換術[6]，手術切口小，對動力裝置破壞輕，術后恢復快，術后效果佳；我們醫院在國內外前外側各種髖關節置換入路的基礎上進行改良，對臀中肌在大轉子止點的前方附著部分少許切除，增加暴露，較少對肌肉的鈍性挫傷，術后隨訪臨床效果滿意[5]。

本組前外側小切口的手術療效效果滿意，與醫師的手術技術、護士的術中配合和術后功能康復鍛煉均有關系。具體到術中配合，我們的體會是：術前平臥位搬放需將患側髖關節盡量靠近手術床緣，患側上肢屈曲內收固定于頭架以免影響手術操作，手術床抬高以利操作同時不要超出無菌安全范圍以外，術者對側助手踏腳板搬放穩妥以免摔倒，及時更換長電刀頭和刀片以利切除關節囊，準備不同弧度和大小的Hohmann拉鉤，大量的生理鹽水沖洗以免感染，準備過濾吸引器以免骨泥堵塞，復位前及時清理手術臺面所有器械等，手術配合的好壞將對手術的進程產生明顯影響，進而影響手術療效。

[1] Mazoochian F,Weber P,Schramm S,et al.Minimally invasive total hip arthroplasty:a randomized controlled prospective trial[J].Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(12):1633-1639.

[2] 于恩光,秦宏敏.高齡患者股前外側小切口全髖關節置換術的手術配合[J].護理與康復,2013,12(2):193-195.

[3] Pospischill M,Kranzl A,Attwenger B,et al.Minimally invasive compared with traditional transgluteal approach for total hip arthroplasty: a comparative gait analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(2):328-337.

[4] Bernasek TL,Lee WS,Lee HJ,et al.Minimally invasive primary THA: anterolateral intermuscular approach versus lateral transmuscular approach[J].Arch Orthop Trauma Surg,2010,130(11):1349-1354.

[5] 沈軍,鄒天明,王東來,等.改良外側小切口全髖關節置換術的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(10):876-878.

[6] Berger RA.Mini-incision total hip replacement using an anterolateral approach: technique and results[J].Orthop Clin North Am,2004,35(2):143-151.

With Modified Anterolateral Small Incision Total Hip Arthroplasty Surgery

LU Pin
(Suzhou Municipal Hospital, Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Suzhou 215002, China)

ObjectiveTo explore the methods of cooperative nursing in hip replacement with modified anterior-lateral mini-incision.MethodsFrom February 2010 to February 2013, 41 cases with 46 hips were treated with modified anterior-lateral mini-incision hip replacement; the pre-operation preparations, the operative position and cooperative nursing were analyzed.ResultsThrough careful pre-operative preparation, proper placement of surgical position and cooperative nursing consistent with the operation procedure, all the patients have smooth operative processes and satisfied clinical effects.ConclusionThe careful pre-operative preparations and skilled cooperative nursing are the key factors of satisfied clinical effects of hip replacements with modified anterior-lateral mini-incision.

Hip joint; Replacement; Cooperative nursing

R473.6

B

1671-8194（2014）29-0053-02