心臟穿透?jìng)?7例急救分析

孔新平

（重慶市第六人民醫(yī)院 胸外科，重慶 400060）

心臟穿透?jìng)?7例急救分析

孔新平

（重慶市第六人民醫(yī)院 胸外科，重慶 400060）

目的探討心臟穿透?jìng)呐R床特點(diǎn)和急救處理方法，以減少誤診和降低病死率。方法回顧性分析2000年10月至2013年10月救治的17例心臟穿透?jìng)颊叩呐R床資料，急診行左胸前外側(cè)切口，用3-0或4-0無(wú)損傷線帶墊片或自體心包做墊片褥式縫合心臟破口。總結(jié)其臨床特點(diǎn)及救治經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果11例治愈出院，1例二期行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，5例死亡。結(jié)論果斷及時(shí)剖胸探查，有效的心臟修補(bǔ)術(shù)是心臟穿透?jìng)戎纬晒Φ年P(guān)鍵。

心臟穿透?jìng)恍呐K修補(bǔ)手術(shù)；治療結(jié)果

心臟穿透?jìng)谴┩感孕夭繐p傷的特殊類(lèi)型，是常見(jiàn)的胸部外傷，病情危急，傷情進(jìn)展迅速。如不及時(shí)處理，病死率較高，達(dá)心臟損傷的62%～84%[1]。總結(jié)我院2000年10月至2013年10月救治的17例心臟穿透?jìng)颊叩呐R床治療資料，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

心臟穿透?jìng)酁殇J器傷，本組救治17例，全部為男性，年齡18～37歲，平均（25±2.8）歲。本組全為刀刺傷。心臟損傷部位：右心室前壁11例，左心室3例，右心房2例，右心室合并下腔靜脈傷1例；合并肺損傷的10例，胃底損傷的2例，左側(cè)膈肌裂傷2例。患者在受傷后8 min～1.2 h就診，其中9例表現(xiàn)為訴不同程度心慌、胸悶、煩躁不安、口唇顏面發(fā)紺、測(cè)血壓有不同程度下降，脈搏細(xì)速；4例神志不清，呈瀕死狀態(tài)；2例入院時(shí)無(wú)明顯不適癥狀，給予清創(chuàng)縫合傷口后行心臟彩超發(fā)現(xiàn)心臟裂傷。有2例患者入院時(shí)呈昏迷狀態(tài)，心臟聽(tīng)診聽(tīng)不到心音，脈搏不能觸及，血壓測(cè)不到。

1.2 治療方法

17例患者入院后均由急診科給予簡(jiǎn)單包扎傷口，補(bǔ)液擴(kuò)容同時(shí)直接送入手術(shù)室，入手術(shù)室后建立兩條以上輸液通道快速輸液，在氣管插管麻醉下快速剖胸探查，行心臟修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)切口均行左胸前外側(cè)切口，術(shù)中可見(jiàn)心臟破口0.4～2.0 cm。在心臟破裂口噴血處，迅速用手指壓迫傷口止血，然后用3-0或4-0無(wú)損傷線帶墊片或自體心包做墊片褥式縫合心臟破口。靠近冠狀血管的傷口在血管下潛行褥式縫合、盡可能避免損傷。肺臟，膈肌，胃腸損傷直接用一般絲線修補(bǔ)，術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流。

2 結(jié) 果

本組17例，11例治愈出院，住院10～20 d，1例術(shù)后聽(tīng)診有雜音，心臟彩超檢查證實(shí)為室間隔缺損，治療1周后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院在全麻體外循環(huán)下行室間膈缺損修補(bǔ)術(shù)痊愈出院。1肺部感染2例，傷口感染1例，經(jīng)治療后痊愈，救治成功率為70.5%。死亡5例，1例患者術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)右心室裂口行右心室修補(bǔ)，心跳恢復(fù)，但見(jiàn)仍有大量的血液涌出，術(shù)中未找到其他破口，7 min后患者心臟停搏，心臟復(fù)蘇無(wú)效，術(shù)中死亡，術(shù)后探查證實(shí)為下腔靜脈破裂。4例患者入院時(shí)已經(jīng)心臟停搏，雖經(jīng)快速開(kāi)胸心臟修補(bǔ)，行胸內(nèi)心臟按壓，電除顫，快速輸液等措施搶救無(wú)效死亡。本組病死率高可能因?yàn)楸驹簽榛鶎俞t(yī)院，救治條件有限，未在急診科緊急開(kāi)胸，急診接診醫(yī)師對(duì)病情認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。隨訪11例，隨訪時(shí)間5～12個(gè)月，均生存，生活質(zhì)量良好；1例失訪。

3 討 論

3.1 心臟穿透?jìng)脑\斷

心臟穿透?jìng)切赝饪萍蔽！⒅匕Y疾病、病死率高。心臟穿透性傷體表傷口一般不大，病情嚴(yán)重程度往往難以估計(jì)，很多患者送到醫(yī)院就已死亡，失去救治機(jī)會(huì)。臨床分型對(duì)于心臟穿透?jìng)颊叩闹委煕Q策有一定的指導(dǎo)意義，一般將心臟外傷根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為亞臨床型和臨床型兩種類(lèi)型[2]，亞臨床型由于臨床表現(xiàn)不典型，呼吸、循環(huán)功能大致正常，容易被漏診，需住院嚴(yán)密觀察，若病情允許可行心臟彩超，床旁X線，胸部CT檢查。及時(shí)正確的早期診斷是心臟穿透?jìng)颊吣芊駬尵瘸晒Φ年P(guān)鍵。

任何胸壁心臟危險(xiǎn)區(qū)[3]的穿透?jìng)约邦i根部、上腹部、腋部、后胸壁的穿透?jìng)瑧?yīng)高度懷疑有損傷心臟的可能。致傷器的種類(lèi)、受傷的部位、方向，受傷時(shí)間等對(duì)診斷幫助較大。對(duì)任何胸部穿透?jìng)颊撸朐汉缶鶓?yīng)仔細(xì)觀察，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，嚴(yán)密注意病情變化，重視生命體征監(jiān)測(cè)，觀察患者生命體征變化。診斷性胸穿對(duì)快速診斷有一定幫助[4]，如果有心包填塞癥狀可做診斷性心包穿刺，特別在基層醫(yī)院更為實(shí)用。對(duì)高度懷疑心臟破裂者，應(yīng)立即送手術(shù)室行剖胸探查。本組患者主要是根據(jù)病史、受傷部位和臨床表現(xiàn)、診斷性胸穿，診斷性心包穿刺作出診斷。

3.2 心臟穿透?jìng)闹委?/p>

心臟穿透?jìng)且环N急性危及患者生命的損傷，快速行剖胸探查，切開(kāi)心包清除積血，快速找到心臟破口，縫合破口止血是心臟穿透?jìng)麚尵瘸晒Φ年P(guān)鍵。胸壁銳器傷一旦懷疑有心臟損傷，都應(yīng)果斷及時(shí)行開(kāi)胸探查，心臟修補(bǔ)。文獻(xiàn)報(bào)道在急診室進(jìn)行手術(shù)可以提高搶救成功率[5]。因我院為基層醫(yī)院，急診科人員技術(shù)、設(shè)備條件所限，本組未在急診室開(kāi)胸。根據(jù)本組資料，我們有以下體會(huì)：心臟穿透?jìng)鶓?yīng)急診手術(shù)修補(bǔ)心臟傷口。術(shù)前已快速大量輸血為主[6]，充分利用回收自體血液輸血，適量給予多巴胺和異丙腎上腺素以維持血壓，增強(qiáng)心肌收縮力，可提高搶救成功率，接診懷疑心臟損傷患者后常規(guī)行中心靜脈穿刺，建立多條補(bǔ)液通。刺入心臟并仍留在胸壁上的致傷物（如尖刀）在開(kāi)胸手術(shù)前不宜拔除。手術(shù)宜在全麻氣管插管下進(jìn)行，淺麻醉，充分給氧。對(duì)已經(jīng)心跳停止和昏迷者，可用局麻或不用麻醉。本組患者全部采用左胸前外側(cè)經(jīng)第4肋間開(kāi)胸，必要時(shí)可橫斷胸骨。如傷道在右側(cè)，則可經(jīng)右前外側(cè)切口開(kāi)胸。如為胸腹聯(lián)合傷，可先經(jīng)胸部切口修復(fù)心臟后，再向下延長(zhǎng)切口開(kāi)腹，處理腹腔內(nèi)合并傷[7]。手術(shù)切口選擇應(yīng)根據(jù)傷口的位置和傷道的走向來(lái)決定，以能迅速抵達(dá)受傷部位和良好顯露為原則[8]。有心包填塞的患者，術(shù)前補(bǔ)液應(yīng)適量，在緊急開(kāi)胸止血后，再迅速補(bǔ)充失血量。

3.3 手術(shù)方法

心臟穿透?jìng)砂l(fā)生在心臟的任何部位，但常見(jiàn)的是右心室前壁。修補(bǔ)心臟破口時(shí)要迅速、準(zhǔn)確、有效。膈神經(jīng)前切開(kāi)心包后迅速清除心包內(nèi)積血，找到出血的心臟裂口，立即用手指按住臨時(shí)止血，加快輸血。對(duì)于心壁的裂口，先用手指按住裂口，在破口兩側(cè)用無(wú)損傷線間斷全層縫合止血，再用自體心包做墊片褥式縫合，防止漏血。對(duì)于臨近冠狀動(dòng)脈的裂口，我們一般采用潛行于冠狀動(dòng)脈下的褥式縫合方式，避免損傷冠狀動(dòng)脈。常規(guī)探查有無(wú)心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，若有心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，如無(wú)體外循環(huán)條件，可待病情穩(wěn)定后再做進(jìn)一步檢查處理。心臟修補(bǔ)手術(shù)后再處理合并的肺，大血管，膈肌，腹腔臟器的損傷。

3.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)心電圖和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)以及復(fù)蘇后續(xù)治療，注意觀察胸腔引流液，預(yù)防繼發(fā)性出血，常規(guī)給予破傷風(fēng)抗毒素和抗生素預(yù)防感染，病情穩(wěn)定后應(yīng)行心臟彩超了解心內(nèi)結(jié)構(gòu)有無(wú)損傷[9]。本組1例刀刺傷剖胸探查見(jiàn)右心室前壁有一1.9 cm破口，修補(bǔ)后，探查在右心室前壁可觸及收縮期震顫，考慮傷及室間隔，因條件所限，未做進(jìn)一步處理，術(shù)后心臟彩超證實(shí)為室間隔缺損，1周后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行室間膈缺損修補(bǔ)術(shù)，痊愈出院。本人體會(huì)心臟外傷應(yīng)就近搶救生命，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院做進(jìn)一步治療。

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