腹腔鏡下子宮闊韌帶肌瘤剔除術(shù)20例分析

梁丹丹

（徐州市婦幼保健醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

腹腔鏡下子宮闊韌帶肌瘤剔除術(shù)20例分析

梁丹丹

（徐州市婦幼保健醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

目的探討腹腔鏡下子宮闊韌帶肌瘤剔除術(shù)的可行性及手術(shù)技巧。方法對(duì)2006年1月至2013年1月行腹腔鏡子宮闊韌帶肌瘤剔除術(shù)20例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果20例患者手術(shù)均獲成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中無(wú)大出血、輸尿管損傷等并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)行子宮闊韌帶肌瘤剔除對(duì)患者微創(chuàng)，安全可行，但技術(shù)要求高，需要一定技巧，并掌握好手術(shù)適應(yīng)證。

腹腔鏡；子宮闊韌帶肌瘤；剔除

闊韌帶肌瘤是闊韌帶內(nèi)的實(shí)體良性腫瘤，發(fā)病率占子宮肌瘤的1.5%～2%[1]，由于其生長(zhǎng)位置的特殊性，手術(shù)難度較大，易損傷輸尿管、血管，發(fā)生大出血，以往手術(shù)均采用開(kāi)腹手術(shù)切除，近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下闊韌帶肌瘤切除術(shù)在臨床上逐漸開(kāi)展和應(yīng)用。對(duì)我院2006年1月至2013年1月進(jìn)行的20例腹腔鏡下子宮闊韌帶肌瘤剔除術(shù)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組年齡29～52歲，平均35歲。術(shù)前行B超及盆腔檢查發(fā)現(xiàn)腫塊，有月經(jīng)改變4例（其中2例合并宮體肌瘤），出現(xiàn)壓迫刺激癥狀者2例，無(wú)自覺(jué)癥狀14例。術(shù)前診斷闊韌帶肌瘤僅5例，診斷為宮體部子宮肌瘤5例，卵巢腫瘤4例，盆腔包塊6例。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉后取膀胱截石位。頭位低30°，氣腹針在臍部穿刺注入CO2氣體建立氣腹，用10 mm套管針穿刺，置入腹腔鏡鏡頭，在右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)作5 mm、相對(duì)應(yīng)處作10 mm切口置入第2、3套管針，經(jīng)陰道放置舉宮器。先觀察肌瘤的大小、部位，與輸尿管、膀胱等周圍器官的解剖關(guān)系。看清輸尿管的走行后，于肌瘤外突明顯的部位電凝切開(kāi)闊韌帶前葉或后葉，分離肌瘤表面組織及包膜及周圍組織，用大抓鉗鉗夾肌瘤組織或肌瘤鉆向外牽拉肌瘤，由淺入深鈍性剝離，盡可能使肌瘤游離。小血管可用雙極電凝止血，確保不損傷輸尿管和子宮動(dòng)脈。若肌瘤蒂部較粗伴有血管，可套扎后再用子宮粉碎器切除已分離瘤體，切斷后電凝殘端。對(duì)蒂部較細(xì)者，可先剔除肌瘤后雙極電凝止血。殘腔沖洗后如果無(wú)明顯的活動(dòng)性出血盡量減少盲目電凝止血，仔細(xì)檢查輸尿管及子宮動(dòng)脈。用可吸收線縫合閉合瘤腔，剔出的肌瘤用粉碎器切割成條，經(jīng)左下腹轉(zhuǎn)換成15 mm穿刺孔取出。如果瘤腔較大，可將止血紗貼于創(chuàng)面并放置引流管，術(shù)后24～72 h拔除。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間平均（70.5±20.2）min，術(shù)中出血量（70.2±26.3）mL，術(shù)后排氣時(shí)間（20.2±5.3） h，術(shù)后最高體溫（38.2±0.3） ℃，無(wú)1例發(fā)生泌尿系損傷及大出血等并發(fā)癥。無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告均為子宮闊韌帶平滑肌瘤。部分伴有肌瘤變性。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超，子宮形態(tài)正常，內(nèi)膜線清晰。

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤三類，闊韌帶肌瘤是漿膜下肌瘤位于宮體側(cè)壁向?qū)m旁生長(zhǎng)，突入闊韌帶兩葉之間形成。闊韌帶肌瘤分為真性闊韌帶肌瘤和假性闊韌帶肌瘤。真性闊韌帶肌瘤生長(zhǎng)于闊韌帶前后腹膜之間，于子宮不相連；假性闊韌帶肌瘤連于宮體或?qū)m頸側(cè)壁而向闊韌帶前后葉腹膜之間生長(zhǎng)[2]。闊韌帶肌瘤雖然少見(jiàn)，卻也有著比較重要的臨床意義。因?yàn)殚燀g帶肌瘤位于子宮外側(cè)，臨床上無(wú)月經(jīng)改變，常表現(xiàn)為腹部包塊，或壓迫輸尿管導(dǎo)致腎盂積水，易于卵巢腫瘤相混淆[3]，本組術(shù)前確診僅占5例。闊韌帶由于解剖關(guān)系擁有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴及大量疏松結(jié)締組織，且闊韌帶肌瘤向?qū)m旁生長(zhǎng)使子宮血管及輸尿管移位[4]，上述原因使闊韌帶肌瘤手術(shù)難度增加，術(shù)中由于解剖關(guān)系不清易損傷輸尿管，術(shù)后發(fā)生輸尿管瘺等并發(fā)癥。如損傷子宮血管則發(fā)生難以控制的大出血。因此既往手術(shù)方法常選擇開(kāi)腹闊韌帶肌瘤剔除術(shù)。近年隨著腹腔鏡手術(shù)器械不斷完善和手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平逐漸提高，及手術(shù)指征的嚴(yán)格掌握，腹腔鏡下子宮闊韌帶肌瘤剔除術(shù)逐漸開(kāi)展并日趨成熟。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，做好腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剔除術(shù)要注意以下幾點(diǎn)：①掌握好手術(shù)指征：肌瘤不能太大，肌瘤直徑＞8～10 cm者應(yīng)選擇開(kāi)腹手術(shù)，因肌瘤過(guò)大，腹腔鏡操作空間變小，暴露視野不清，另外肌瘤過(guò)大血供豐富，易發(fā)生大出血。有手術(shù)史或其他因素可導(dǎo)致盆腔粘連者盡量選擇開(kāi)腹手術(shù)。②術(shù)中注意預(yù)防輸尿管損傷：由于闊韌帶肌瘤解剖關(guān)系，其易壓迫輸尿管，輸尿管走行發(fā)生改變，術(shù)中如沒(méi)有辨清輸尿管走向，極易發(fā)生輸尿管損傷。因此剔除肌瘤的切口應(yīng)選擇在肌瘤外突明顯的闊韌帶前葉或后葉，辨清輸尿管走向后，切口肌瘤表面組織并細(xì)致分離，必要時(shí)行逆行輸尿管造影或術(shù)前膀胱鏡留置輸尿管導(dǎo)管防止輸尿管損傷。③盡可能的減少術(shù)中出血：闊韌帶肌瘤本身血供豐富，闊韌帶內(nèi)又有子宮血管及大量疏松結(jié)締組織，手術(shù)時(shí)極易發(fā)生出血，一旦出血，不易止血并且易發(fā)生副損傷，故減少術(shù)中出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟之一。鏡下辨清大血管與肌瘤的位置關(guān)系，以免損傷子宮動(dòng)脈及盆底血管，剝離肌瘤至基底部時(shí)，也不可用暴力提拉或扭轉(zhuǎn)瘤體，以免基底部血管斷裂，回縮難以止血，應(yīng)邊電凝邊離斷，基底部與子宮側(cè)壁相連蒂部較粗時(shí)，應(yīng)先套扎瘤蒂，再切除肌瘤。如創(chuàng)面滲血明顯， 為防止盆腔血腫形成，可于術(shù)中應(yīng)用明膠海綿止血，術(shù)后腹腔放置硅膠引流管。④陰道內(nèi)應(yīng)放置舉宮器輔助暴露：陰道內(nèi)置入舉宮器 可以使子宮偏向一側(cè)，向前或向后，使瘤體形成張力，肌瘤暴露清楚，有利于肌瘤的剝離。

總之，腹腔鏡下子宮闊韌帶肌瘤剔除要求術(shù)野暴露好，操作細(xì)致，熟悉盆腔解剖，特別是輸尿管走向，必要時(shí)行逆行輸尿管造影或術(shù)前膀胱鏡留置輸尿管導(dǎo)管是保證手術(shù)成功防止并發(fā)癥的關(guān)鍵[5]。

[1] 曹澤毅.婦科腫瘤學(xué)[M].北京:北京出版社,2000:699-705.

[2] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:213-214.

[3] Tam iolakis D,Venizclos J,Karam anidis D,et al.Broad ligam ent recurrence of ovarian granulose cell tumor detected by touch imprint cytology[J].Cytopathology,2003,14(4):226-227.

[4] 蘇應(yīng)寬.婦產(chǎn)科臨床解剖學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003: 213-214.

[5] 洪高明,葛華.輸尿管插管在宮頸及闊韌帶肌瘤手術(shù)時(shí)的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2005,37(7):600-601.

R737.33 文獻(xiàn)分類號(hào)：B

1671-8194（2014）17-0160-02