不同部位皮瓣在指端缺損修復和虎口狹窄畸形治療中的應用和效果觀察

安建春

（吉林省白城市醫院，吉林 白城 137000）

不同部位皮瓣在指端缺損修復和虎口狹窄畸形治療中的應用和效果觀察

安建春

（吉林省白城市醫院，吉林 白城 137000）

皮瓣；指端缺損；修復；虎口狹窄；畸形；效果觀察

在手外科損傷中，較為常見的是損傷后手部指端缺損和虎口狹窄畸形。對于手部指端缺損來說，為保存指體正常的長度和功能，必須用皮瓣覆蓋加以修復，指動脈逆行島狀皮瓣、鄰指皮瓣和筋膜蒂皮瓣等為較為常用的皮瓣，臨床實踐表明各有優缺點[1]。對于虎口狹窄畸形來說，由于其對拇指的正常功能影響較大，須行松解術，但在虎口松解開大后，局部常有皮膚軟組織的缺損。為此，近年來白城市醫院采用指動脈背側皮支皮瓣修復19例指端缺損患者20指，采用帶趾短伸肌的游離足背皮瓣治療10例虎口狹窄畸形，均獲得較為滿意的效果。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

白城市醫院收治的19例手部損傷所致手部指端缺損患者（共有20指）和10例虎口狹窄畸形患者作為研究對象。在指端缺損患者中，男患15例，女患4例；年齡范圍介于18～45歲，平均（中位）年齡為28歲；從發生部位看，4例為拇指，7例為示指，5例為中指，4例為環指；均行急診手術；缺損面積范圍介于1.0 cm×1.0 cm～1.0 cm× 1.8 cm。在虎口狹窄畸形患者中，男患7例，女患3例；年齡范圍介于18～35歲，平均（中位）年齡為26歲；患者均有手部外傷手術史；術后時間范圍介于3～8個月，平均5個月。

1.2 手術方法

手部指端缺損的手術方法：①處理。清創術后，指骨保留甲床能覆蓋的長度，于指端缺損傷口大小做布樣。②皮瓣設計與切取。皮瓣一般設計在中節指背側，皮瓣供區在手指兩側中線之間，按指動脈背側皮支穿出點與傷口的關系選擇修復皮瓣的范圍及支配的皮支血管，設計面積按皮膚缺損面積放大約20%，以皮支穿出點為旋轉軸點，皮瓣軸線與指骨中軸線垂直，切開皮膚至腱膜淺面，蒂部在血管周緣保留寬約0.3 cm筋膜蒂，轉移覆蓋指端缺損創面。皮瓣供區保留腱膜，植皮覆蓋。如選擇手指中節近端皮支，可根據需要切斷指動脈增加蒂部長度；如選擇遠端皮支，可做局部轉移，不需切斷指動脈[2]。

虎口狹窄畸形的手術方法：①受區準備。手術取跨虎口的縱行切口，掌側近端延伸至大魚際根部，徹底松解虎口區縮窄的皮膚、皮下組織及拇內收肌，保留拇內收肌起止點，在大魚際根部分離暴露正中神經魚際支備用，于鼻煙窩處解剖分離橈動脈背支及其伴行靜脈、頭靜脈、橈神經淺支備用；將第一掌骨外展，于第一、二掌骨分別打入直徑1.5 mm克氏針1根，同時于橈骨遠端打入螺釘2枚，用外固定支架固定手腕于功能位，拇指外展對掌位。②供區準備。術前應用雙向多普勒血流探測儀探查對側足背動脈以排除血管變異情況，術前按受區皮膚缺損區大小標記皮瓣區域，首先切開踝前皮膚及皮下組織，分離暴露出脛前動脈及足背動脈移行部和支配皮瓣區的腓淺神經，注意保留向趾短伸肌的動脈分支，分離腓深神經及向趾短伸肌的分支，隨后按標記線切取皮瓣，注意保留大隱靜脈，在皮瓣近端切口處向外側分離，切取趾短伸肌[3]。③皮瓣移植。放開止血帶，檢查切取的皮瓣及趾短伸肌血運良好后于踝前切斷皮瓣支配血管神經，將皮瓣移植于虎口，趾短伸肌遠近端分別與拇內收肌止點及近端縫合，肌腹填于虎口，將脛前動脈及腓淺神經分別與橈動脈背支及橈神經淺支吻合，將支配趾短伸肌的腓深神經與正中神經魚際支行端側吻合，隨后吻合伴行靜脈，將大隱靜脈與頭靜脈行端端吻合，檢查皮瓣供血恢復良好后縫合皮膚傷口，傷口內置入橡皮引流條引流。供區行游離植皮。④術后處理。術后常規給予抗感染、解痙、擴血管、抗凝治療，給予甲鈷胺營養神經治療，局部烤燈照射。術后2周拆線，5周后拆除外固定支架行功能鍛煉[4]。

2 結 果

2.1 手部指端缺損的治療效果

皮瓣術后色紅潤，皮溫正常，毛細血管反應正常，皮瓣薄，腫脹輕，皮瓣未出現部分壞死，均全部成活，愈后皮瓣色素沉著輕，質地軟。19例皮瓣均成活，2例術后出現輕度腫脹，予拆線處理后成活。皮瓣術后無明顯腫脹，皮瓣供區植皮均成活。術后1～3個月復診皮瓣外觀良好，彈性好，無明顯色素沉著，耐磨性好。

2.2 虎口狹窄畸形的治療效果

所有皮瓣均一期成活，患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10個月。皮瓣質地柔軟，外觀滿意，皮膚彈性良好，虎口區恢復飽滿，兩點辨別覺達6～8 mm，平均6.4 mm，拇指內收肌力3例為3級，7例為2級，拇指外展角度達60°～80°，對指對掌功能良好。

3 討 論

3.1 關于指動脈背側皮支皮瓣修復指端缺損

指端缺損往往伴有肌腱、神經、血管和骨骼損傷，其修復術一直是手外科的一個重點。指端缺損修復不僅要求修復創面保留手指長度，指腹飽滿，美觀外形與指甲，而且要求有良好的指端感覺功能，做到結構、功能與形態修復的有機結合。為此，選擇適宜的皮瓣較為重要。本文采用指動脈背側皮支皮瓣修復19例指端缺損患者20指，獲得的效果較為滿意[5]。

皮瓣設計的解剖學基礎：指動脈背側動脈皮支主要有2條且兩側完全對稱，其皮支動脈終末支在指背側形成毛細血管網并與指背側動脈終末支相交通。其皮支穿出點基本穩定，但發現有幾種類型：①直接由指動脈發出單純的皮支血管。②指動脈皮支與骨膜支或交通支、骨滋養動脈、關節支共干發出。③指固有動脈在近節分成兩條平行指固有動脈，一條營養指腹皮膚及末節指體，一條營養指背皮膚、中節指骨、骨膜、遠指間關節。

皮瓣成活原理：皮瓣供血由指動脈背側皮支供血，經毛細血管網至全皮瓣。靜脈回流由其伴行靜脈回流及經筋膜蒂回流。

皮瓣腫脹的原因：皮瓣腫脹考慮為蒂部受壓，伴行靜脈回流受阻，拆線解除壓迫后靜脈回流改善，皮瓣腫脹消退。

皮瓣的優缺點：我們常規開展筋膜蒂皮瓣、鄰指皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣比較指動脈背側皮支皮瓣的優點主要有：①皮瓣術后效果跟指動脈逆行島狀皮瓣、鄰指皮瓣效果相似，比筋膜蒂皮瓣效果好，尤其在修復單純的甲床或末節指體單側軟組織缺損效果顯著。②在分離指固有神經時簡單。③指背側皮膚于指體相近，皮瓣薄、且耐磨、無色素沉著。④術后腫脹輕，消腫快，護理簡單；指背側皮支恒定，供血可靠。缺點是指動脈背側皮支細小，分離蒂部時需特別小心[6,7]。

3.2 帶趾短伸肌的游離足背皮瓣治療虎口狹窄畸形

虎口是將拇指和2～5指相對分開的部分，是對指、對捏和抓握獨立的功能單位，功能良好能最大程度發揮拇指的功能。火焰燒傷、鞭炮炸傷、機器傷等手部外傷術后所致虎口狹窄畸形是手外科一種常見病癥，可供選擇的治療方法很多。本文采用帶趾短伸肌的游離足背皮瓣治療虎口狹窄畸形，獲得較好的治療效果。

術式優點：虎口縮窄畸形在手部外傷術后并不少見，通常伴有拇內收肌的攣縮，一般采用松解后植皮或單純皮瓣移植修復，前者術后局部外觀恢復不佳，皮膚不耐磨，彈性差，后者解決了皮膚彈性差，不耐磨的問題，但同樣存在外觀不飽滿，拇指內收功能喪失等問題，我們采用聯合趾短伸肌的足背皮瓣游離移植修復虎口，一方面由于肌肉的填塞作用使得虎口區外形上飽滿，另一方面通過帶神經支配的趾短伸肌替代拇內收肌功能，可獲得部分的拇指內收功能，具有較為理想的療效。

手術操作的要點：①在切取趾短伸肌的過程中，應注意保護腓深神經進入其內的分支，在分離趾短伸肌附著點時，要仔細從骨膜下分離，且勿入跟骰關節，同時要注意勿損傷越過趾短伸肌近端的第3腓骨肌寬大的附著部。②要注意足背動脈的變異情況，術前應采用多普勒超聲檢查，術中在切取趾短伸肌時應注意足背動脈行程的變異，要先從踝上開始暴露血管，以免先顯露足背血管時，將變異的腓血管誤認為跗外側動脈切斷結扎[8,9]。③在應用趾短伸肌重建拇內收功能時，要注意調整保留趾短伸肌的長度，避免過長導致的無效收縮及過短造成的再次攣縮。④在將腓深神經與正中神經魚際支吻合過程中采用端側吻合一方面可以避免損傷魚際支而導致大魚際肌功能喪失，另一方面可以通過神經的側支萌芽作用重建趾短伸肌的運動神經支配。

[1] 邵汝誼,盧煥興,章銀燦.示指背側島狀皮瓣在拇指指端缺損中的應用[J].中華顯微外科雜志,2006,29(5):393-394.

[2] 張世民,侯春林,顧玉東.我國學者對外科皮瓣發展的貢獻及幾點思考[J].中華顯微外科雜志,2004,27(1):6-7.

[3] 龐水發,于國中,劉均墀,等.皮瓣移植修復組織缺損臨床分析[J].中華顯微外科雜志,1999,22(2):104-106.

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[5] 熊建義,王大平,肖建德.指背動脈蒂逆行島狀皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,2004,22(1):19-21.

[6] 王嵐,侯明鐘.指端缺損修復的現狀[J].整形再造外科雜志,2005, 2(1):50-53.

[7] 邱希江,房小紅,王金堂,等.周圍神經端側吻合實驗研究[J].西安交通大學學報(醫學版),2004,25(3):279-281.

[8] 施鴻飛,宋知非.神經端側吻合術的研究進展[J].臨床骨科雜志, 2004,7(3):356-360.

[9] 張擁軍,張建輝.應用前臂鼻煙窩皮瓣治療手部虎口狹窄[J].河北醫藥,2011,33(18):2798-2799.

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