進(jìn)化新生兒學(xué)在新生兒疾病中的應(yīng)用

1.新疆維吾爾自治區(qū)阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院兒科，新疆 阿勒泰 836500，2.黑龍江省醫(yī)院兒科，黑龍江 哈爾濱 150036

進(jìn)化新生兒學(xué)在新生兒疾病中的應(yīng)用

蘇波1汪琪2

1.新疆維吾爾自治區(qū)阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院兒科，新疆 阿勒泰 836500，2.黑龍江省醫(yī)院兒科，黑龍江 哈爾濱 150036

進(jìn)化新生兒學(xué)是從進(jìn)化的角度、時(shí)間的因素研究新生兒疾病的醫(yī)學(xué)科學(xué)。闡述了早產(chǎn)兒出現(xiàn)原因及新生兒各種常見疾病出現(xiàn)的原因及其治療方法，拓展了新生兒科臨床工作的新觀念、新方法。

進(jìn)化新生兒學(xué)；早產(chǎn)兒；新生兒；新生兒疾病

進(jìn)化新生兒學(xué)(evolutionary neonatology，EN)是進(jìn)化生物學(xué)與現(xiàn)代新生兒學(xué)整合而成的交叉學(xué)科，它是從進(jìn)化的角度、時(shí)間的因素研究新生兒疾病的醫(yī)學(xué)科學(xué)。1991年美國(guó)的喬治·威廉斯(George Willians)和倫道夫·尼斯(Randolph Nesse)將達(dá)爾文的進(jìn)化論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，創(chuàng)立了進(jìn)化醫(yī)學(xué)[1]。近年來，筆者將進(jìn)化醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用到小兒疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防中，建立了進(jìn)化兒科學(xué)[2]。EN既是進(jìn)化醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，也是進(jìn)化兒科學(xué)的亞專業(yè)。在此，我們探討EN在新生兒疾病中的應(yīng)用。

1 早產(chǎn)兒與新生兒

達(dá)爾文(Darwin)的進(jìn)化論認(rèn)為，現(xiàn)今的物種起源于共同的祖先，通過自然選擇，即在生存斗爭(zhēng)中適者生存。拉馬克(Lamarck)認(rèn)為生物的進(jìn)化具有方向性，即由低級(jí)向高級(jí)逐漸發(fā)展。海克爾(Haeckel)的生物重演律認(rèn)為，生物的胚胎發(fā)育過程是物種進(jìn)化歷程的重演，個(gè)體的生長(zhǎng)發(fā)育過程也是生物進(jìn)化歷程的重演。由此EN認(rèn)為，胎兒與新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育過程正是人類進(jìn)化歷程的簡(jiǎn)單、迅速的重演。從羊水中浸泡的胎兒到呱呱墜地的新生兒，恰似兩棲類動(dòng)物從水中到陸地生活的過程。各種感染、免疫、營(yíng)養(yǎng)、損傷等危險(xiǎn)因素，如果影響到孕母、子宮、胎盤、臍帶、羊水和胎兒等，都可能威脅胎兒的生命[3]。EN認(rèn)為，早產(chǎn)兒實(shí)質(zhì)是胎兒脫離危險(xiǎn)生存環(huán)境的結(jié)果。無論是自發(fā)性早產(chǎn)，還是醫(yī)源性早產(chǎn)，其最終結(jié)果是使胎兒過早的從水中到陸地生活。胎兒、早產(chǎn)兒和新生兒都遵循著自然法則——適者生存，自然選擇是達(dá)爾文進(jìn)化論的核心，也是EN的宗旨。

2 新生兒窒息

從胎兒到新生兒的過程，最關(guān)鍵的是建立呼吸。就如同水生動(dòng)物進(jìn)化為陸生動(dòng)物，呼吸器官的進(jìn)化是至關(guān)重要的。水生動(dòng)物主要依靠鰓和皮膚等器官進(jìn)行呼吸；而陸生動(dòng)物則依靠氣管和肺等器官呼吸。如果新生兒或早產(chǎn)兒生后不能建立正常呼吸，即患新生兒窒息。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療窒息及呼吸困難等主要在氣管和肺臟等部位下功夫，如氣管插管、注入肺泡表面活性物質(zhì)替代物，及呼吸機(jī)輔助呼吸等。在新生兒或早產(chǎn)兒，即使運(yùn)用了上述療法，有時(shí)也難以奏效，或并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良等慢性肺病。這是陸生動(dòng)物呼吸系統(tǒng)進(jìn)化障礙的表現(xiàn)，EN認(rèn)為應(yīng)當(dāng)考慮恢復(fù)水生動(dòng)物的呼吸功能，當(dāng)然人類沒有鰓，皮膚與羊水的交流已終止，也許體外膜肺和液體通氣是目前的出路[4]。隨著新生兒復(fù)蘇和呼吸機(jī)輔助呼吸技術(shù)的規(guī)范實(shí)施，建立并維持呼吸雖已不再困難，但窒息所致的多器官損害卻無法避免。EN認(rèn)為新生兒仍保留著兩棲動(dòng)物的潛水反射功能[5]，當(dāng)從陸地到水中生活時(shí)，隨著呼吸次數(shù)減少，血流將重新分布，以保障心腦等重要臟器的血液供應(yīng)。新生兒窒息早期，機(jī)體會(huì)發(fā)生體內(nèi)血液重新分布，以保證心腦等重要臟器的供血，雖然呼吸暫停，但心血管系統(tǒng)尚可維持心率和血壓正常。次要臟器如腎、肺、腸胃等血液減少，易發(fā)生器官損害。隨著窒息病情的進(jìn)展，心功能障礙可導(dǎo)致心腦血液灌注減低，使心腦器官嚴(yán)重?fù)p害。潛水反射對(duì)新生兒具有保護(hù)作用，也會(huì)導(dǎo)致多臟器的損害。

3 新生兒黃疸

近年新生兒黃疸發(fā)生率較高，但臨床多無法確定病因、進(jìn)行分類。目前，臨床認(rèn)為母乳是引起新生兒黃疸的常見原因之一，可稱為母乳性黃疸，但其發(fā)病機(jī)制還不完全明確，即使停止母乳喂養(yǎng)黃疸也難消退。EN認(rèn)為，此類黃疸的原因是人類的遺傳因素(肝臟)的進(jìn)化落后于環(huán)境因素(食物)所致。近幾十年來，新生兒哺乳的質(zhì)與量都發(fā)生了巨大變化，乳母從吃小米、紅糖到魚肉海鮮，新生兒從單純母乳到各種配方奶粉。舉例說，當(dāng)年外祖母生后可能還吃不飽，而媽媽生后就已能吃得飽了，現(xiàn)在寶寶生后不僅是吃的飽，而且是吃的好。顯然，三代人的飲食質(zhì)量發(fā)生了巨大改變，而三代人的遺傳基因卻沒有多少改變。當(dāng)新生兒肝臟的功能落后于食物的進(jìn)化，就表現(xiàn)為膽紅素的代謝相對(duì)落后或障礙，黃疸患者即增多。同理，當(dāng)成人胰臟的功能落后于食物的進(jìn)化，糖尿病患者也會(huì)增多。

4 壞死性小腸結(jié)腸炎

本病的病變部位主要在回腸未端，近端小腸和結(jié)腸很少受累，這是為什么呢？EN認(rèn)為壞死性小腸結(jié)腸炎是與闌尾炎相似的人類進(jìn)化性疾病。在生物進(jìn)化的歷程中，從爬行動(dòng)物開始，小腸與大腸之間就有一段盲腸，盲腸的主要功能是為細(xì)菌分解食物提供微生物消化的場(chǎng)所。而人類的盲腸退化為闌尾，盲腸的功能只得由鄰近的回腸代勞。因此，在人類近端小腸主要承擔(dān)化學(xué)消化和營(yíng)養(yǎng)吸收的功能，未端回腸承擔(dān)微生物消化功能，結(jié)腸承擔(dān)吸收水分的功能。新生兒出生后，隨著第一聲啼哭和第一次哺乳，細(xì)菌便從口腔入腸道而定植，起初大腸桿菌、腸球菌等需氧菌進(jìn)入腸內(nèi)，消耗氧氣后，雙岐桿菌等厭氧菌再進(jìn)入腸道，逐漸成為優(yōu)勢(shì)菌。大腸桿菌多定植在小腸，雙岐桿菌多定植在大腸[6]。致病菌則只能利用路過回腸的機(jī)會(huì)生存，短鏈脂肪酸(已酸、丙酸、丁酸等)可與細(xì)菌協(xié)同損傷腸粘膜。防治本病的方法是：提倡母乳喂養(yǎng)，因其中含有免疫球蛋白、溶菌酶等多種免疫保護(hù)因子。服用益生菌，調(diào)節(jié)腸道的微生態(tài)平衡。減少喂養(yǎng)量，可減少短鏈脂肪酸的產(chǎn)生。

5 新生兒毒性紅斑

胎兒的皮膚表面覆有一層胎脂，它不僅在出生時(shí)是胎兒與產(chǎn)道的潤(rùn)滑劑，而且在生出后還是皮膚的保護(hù)層。然而，現(xiàn)在胎兒出生后多將胎脂擦除，使新生兒失去了“防護(hù)衣”。EN將新生兒比喻為從水中向陸地遷徙的兩棲動(dòng)物，水陸的交替使新生兒的皮膚發(fā)生適應(yīng)性變化，在缺少胎脂這層外衣的保護(hù)下，皮膚對(duì)外界環(huán)境的剌激(如干燥、寒冷、硬物等)會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)，而表現(xiàn)為紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)等。隨著時(shí)間的推移，有些新生兒適應(yīng)了周圍的環(huán)境，而脫敏、皮疹消退；有些則不適應(yīng)環(huán)境，而演變?yōu)闈裾罨蚴n麻疹等過敏性皮膚病[7]。本病在新生兒期只需適應(yīng)環(huán)境，不需治療。

6 新生兒的體位護(hù)理

現(xiàn)代護(hù)理應(yīng)用EN理論對(duì)新生兒開展了許多護(hù)理方式。水床：是模擬胎兒在母親宮內(nèi)羊水中的生活狀態(tài)而設(shè)計(jì)的，也可用醫(yī)用橡膠手套內(nèi)裝溫水自制。水床利用水的浮力原理，使床墊均勻支撐全身體重，減輕對(duì)局部神經(jīng)、肌肉的壓迫。水的流動(dòng)可剌激皮膚感覺、本體感覺和前庭感覺等，使早產(chǎn)兒有舒適感和安全感。鳥巢護(hù)理：用毛巾或棉布圍成圓形，圍繞早產(chǎn)兒的四周，限制其肢體的活動(dòng)范圍，使其有邊界感和安全感。蛙式護(hù)理：將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，上肢自然彎曲，腹部貼在床上，下肢屈曲，形似青蛙。蛙式體位即俯臥位，可改善早產(chǎn)兒的肺功能，防治呼吸暫停；加快胃排空，減少腹脹、胃食管反流的發(fā)生[8]。袋鼠式護(hù)理：母親(或父親)將祼體早產(chǎn)兒放在胸前照料，形似袋鼠。通過皮膚與皮膚的接觸，維持小兒的體溫，便于進(jìn)行母乳喂養(yǎng)等。

綜上所述，應(yīng)用EN的原理和方法探討早產(chǎn)兒出現(xiàn)的原因及新生兒疾病的防治，為現(xiàn)代新生兒科學(xué)提供了新的理論和實(shí)踐依據(jù)。但是，EN是進(jìn)化醫(yī)學(xué)和進(jìn)化兒科學(xué)的一個(gè)分支，它剛剛誕生，還有著漫長(zhǎng)的生長(zhǎng)發(fā)育過程，更需要不斷進(jìn)化。

[1] Williams GW, Nesse RM. The dawn of Darwinian medicine[J]. Q Rev Biol，1991，66(1)：1-22.

[2] 汪琪，孫清梅．進(jìn)化兒科學(xué)簡(jiǎn)介[J]．中國(guó)校醫(yī)，2013，27(3)：240-封3．

[3] 封志純，鐘梅．實(shí)用早產(chǎn)與早產(chǎn)兒學(xué)[M]．北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010：6-11．

[4]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，等．實(shí)用新生兒學(xué)[M]．4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：446-450．

[5]Shah P，Riphagen S，Beyene J，et al．Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy[J]．Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2004，89：F152-155．

[6]張達(dá)榮．消化系疾病與微生態(tài)[M]．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001：58-61．

[7]趙鳳杰，汪琪．進(jìn)化論醫(yī)學(xué)在小兒皮膚病護(hù)理中的應(yīng)用[J]．全科護(hù)理，2009，7(2)：323．

[8]李國(guó)慧．俯臥位在早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J]．臨床護(hù)理雜志，2008，7(1)：56-58．

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1007-8517(2014)18-0092-02

2014.07.19)